课件：糖尿病肾病分期 (2).ppt

4/12/2019,糖尿病肾病的分期与筛查,4/12/2019,糖尿病肾病（DN）的自然病程,DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率（AER）和肾小球滤过率（GFR）改变。 Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将DN分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM。,4/12/2019,糖尿病肾病期-高功能/肾肥大期,肾脏肥大，RBF、GFR增加 1型 GFR增加20%40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian）（与年龄有关） 尿蛋白排泄率正常 应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加 血压正常 高血糖控制后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转,4/12/2019,糖尿病肾病期-正常白蛋白尿期,GFR正常或增高 一过性微量白蛋白尿：尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高 病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加,4/12/2019,糖尿病肾病期-早期糖尿病肾病,1型糖尿病10年以上 持续性MAU（AER30mg/24h或20g/min） 肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义）,小动脉壁玻璃样变 GFR升高或正常 血压可升高但仍在正常范围（140/90mmHg），夜间血压不降,4/12/2019,糖尿病肾病期-临床糖尿病肾病期（1）,1型糖尿病15年后，临床糖尿病肾病初始阶段 临床白蛋白尿：尿AER300mg/24h或蛋白尿500mg/24h 血压升高 肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化 GFR降低，血肌酐从正常基线逐渐升高,4/12/2019,糖尿病肾病期-临床糖尿病肾病期（2）,再经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（期） 大量蛋白尿：肾病综合征水平的蛋白尿 明显高血压 肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/(minyear) 纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3- 5.7ml/(minyear),4/12/2019,糖尿病肾病期-终末期肾功能衰竭,再经13年发展至ESRD 弥漫性肾单位硬化(毁损) 健存肾单位数(肾小球滤过率)正常值的10% 由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少,4/12/2019,4/12/2019,功能改变 GFR 可逆性白蛋白尿 肾体积,结构改变进行性加重 肾小球基底膜厚度 系膜扩张 肾小管萎缩、扩张,DN的自然病程,4/12/2019,Mogensen DN分期的评价特点,大致上反映了DN发展过程中病理改变、GFR及蛋白尿排泄率之间的关系。 以尿蛋白排泄量为主线，IV期GFR 从100%下降至25%（30%）以下。 各临床分期没有GFR的诊断切点， 大学本科教材第6版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20199ug/min; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降 V期：尿毒症 大学本科教材第7版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20199ug/min，GFR仍正常或高于正常; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降 V期：尿毒症,2019/4/12,Mogensen DN 临床分期的背景,在早期一些临床研究中，发现MAU时肾脏已经发生显著病理损害，所以MAU是肾脏病变的标志。 Viberti GC, et la. Raised arterial pressure in parents of proteinuric insulin dependent diabetes. Br J Med 295:515-517, 1987 Brazilay J, et al: Predisposition to hypertension: Risk factors for nephropathy and hypertension in IDDM. Kidney Int 41:723-730, 1992,Mogensen DN 临床分期的背景,Hasslacher等报告，成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病的过程相似。 292例T1DM患者和464例T2DM患者： 在诊断DM 26年之后，T1DM患者发生蛋白尿（0.5 g/24 h）的概率为28%， T2DM为27%； 持续性蛋白质尿年之后，Scr124mol/l的累积发生率在两种DM都为41%。 Hasslacher C,et al. Similar risks of nephropathy in patients with type I or type II diabetes mellitus. Nephrol. Dial. Transplant. 4, 859863 (1989).,4/12/2019,Mogensen DN临床分期的背景,1980s，有4篇文献一致报告，T1DM患者出现微量白蛋白尿对于显性糖尿病肾病具有强力的预报作用，6年之内微量白蛋白向临床蛋白尿的转化率分别为5/8、7/8、12/14和7/7。 在T2DM患者，9年期间其相应的转化率为17/76。,4/12/2019,Mogensen DN 临床分期的背景,这些研究的缺陷： 样本量小 MAU和临床蛋白尿的定义混乱 只有1项研究收集了每年的AER的动态变化 白蛋白/肌酐比值、24小时AER在批内变异系数高达20% 近20年来的治疗进步，显著影响了MAU的结局,4/12/2019,历史的变迁与科学的进步 对糖尿病肾病分期的影响,近年ACEI广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化: 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而1980s的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的早期。,4/12/2019,Mogensen DN 临床分期在T2DM,虽然成人T1DM和T2DM发生糖尿病肾病的过程相似，但是T2DM患者肾脏的病理改变显然受到年龄、肥胖、大血管病变、种族以及高血压的影响。 Fioretto, P. et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 39, 15691576 (1996).,4/12/2019,特别提醒,根据MAU对糖尿病肾病进行临床分期标准不适用于非糖尿病患者; 非糖尿病患者出现MAU,只意味着血管内皮损伤和心血管疾病的风险，并不预示有肾脏疾病的发生。,4/12/2019,美国肾脏病基金会慢性肾病分期,美国肾脏病基金会慢性肾脏病分期： 基于慢性肾脏疾病质量结局（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）的考虑,4/12/2019,2001年,美国肾脏病基金会(NKF) “CKD”概念,无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且持续时间3个月都可诊断为CKD； 肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴肾小球滤过率(GFR)降低 慢性肾脏病的表现: 病理异常; 血或尿成分异常； 影像学检查异常; 肾功能下降（GFR 60 mL /min,伴或不伴肾损害）。,4/12/2019,一、慢性肾脏疾病的定义及分期,（一） 慢性肾脏病的定义： 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤,4/12/2019,4/12/2019,两种糖尿病肾病分期的区别,1期与5期具有相同的定义 Mogensen 2、3、4期完全基于微量白蛋白尿的发展特征 KDOQI-CKD分类则完全基于GFR的变化,4/12/2019,评估GFR的方法,临床上估计和测定GFR的方法在检测肾功能下降时并不十分敏感和特异,在大量临床实验资料的基础上,指南推荐应用估计的GFR ( eGFR)作为评价肾功能的指标。 虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标,特别是在CKD的1 期和5 期,但是目前应用方程(MDRD 方程或Cockcroft-Gault方程)依据血肌酐估计的eGFR仍然是估算GFR的最佳临床方法。,通大附院333例糖尿病患者 CG-GFR与LogACR之间的散点图,4/12/2019,通大附院333例糖尿病患者 MDRD-GFR与LogACR之间的散点图,4/12/2019,通大附院333例糖尿病患者 CyC-GFR与LogACR之间的散点图,4/12/2019,4/12/2019,4/12/2019,4/12/2019,K/DOQ I CKD分期与中国CRF分期的比较,K/DOQ I CKD分期比中国CRF分期多出一期,即CKD 1期肾功能正常的阶段。 在此阶段已经存在肾损伤但GFR还未下降。 因为肾脏具有极大的代偿功能,出现GFR下降时(CKD 2期以后) ,已有超过50%的肾单位受到损伤。 在此阶段应当着重进行原发病发现、诊断治疗和CKD /心血管疾病(CVD)进展高危因素的控制。,4/12/2019,两种分期体系的比较,4/12/2019,KDOQI