课件：甲状腺癌周柯鑫.ppt

甲状腺癌,1 流行病学 2 病因 病理 临床表现 5 诊断和鉴别诊断 6 治疗,内容,流行病学,发病率 性别：男性：年发病率 1.22.6/10万 女性：年发病率 2.03.8/10万 男女比例：1：23 地域：冰岛、夏威夷 高发区 我国：发病率较低 年龄：随年龄增加而上升，儿童极少见 发病年龄2040岁最多,流行病学,死亡率 小于0.5 病理类型： 分化型甲状腺癌：生长较缓慢，生存期长， 死亡率低；尤其是青少年患者 ，是人类最为良好的癌 。 未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死 亡率高，为人类预后最差的癌之一。 年龄：年龄越大，死亡率越高。,流行病学-影响预后的因素,年龄 独立的预后指标 性别女性好于男性 病理类型 肿瘤组织学分级 肿瘤大小 肿瘤侵犯甲状腺包膜与血管的程度 淋巴结转移或远处转移,流行病学-影响预后的因素,评价体系 （1987,提出, Mayo Clinic）,(age) 年龄: 年龄岁，；年龄岁， 0.05年龄。 (grade) 组织学分级（分级） 组织学分级1级,G=0;级，；级或4级， 。 (extrathyroid) 甲状腺包膜外侵犯 无侵犯，；有侵犯，；远处扩散， 。 (size) 肿瘤大小: 肿瘤最大直径0.2。 总预后得分(PS)，PS分为低危组，PS分为高危组。,流行病学,美国国立癌症数据库19851995年 53856例甲状腺癌,流行病学,发病趋势 总发病率增高，且有持续增高的趋势 增高趋势主要见于甲状腺乳头状癌，未分化癌更罕见 甲状腺乳头状癌在甲状腺癌中的相对比例增加，发病率显著增高，在补碘干预之后尤为明显。 总疾病特异性死亡率保持不变甚至有所降低,病理类型,TNM分期,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： 放射线照射：年龄/剂量/病理类型 碘 促甲状腺激素慢性刺激 良性甲状腺疾病：结节性甲状腺肿/甲状腺腺瘤/慢性淋巴细胞性甲状腺炎/甲亢 遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关 分化型甲状腺癌是家族性癌综合征的一部分 家族性腺瘤性息肉病/Gardner综合征/Cowden综合征,病因,甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。,扩散与转移,最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,临床表现-乳头状腺癌,本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。,临床表现-滤泡性腺癌,本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。,临床表现-髓样癌,未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。,临床表现-未分化癌,病理类型与临床特点,应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。,诊断-临床检查,使用细针穿刺活检原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。 有10%的误诊率。 颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。,诊断-穿刺细胞学检查,颈部正侧位片X线检查：甲状腺肿瘤内钙化灶、气管受压和移位情况。 吞钡检查，有助于了解食管是否受累。 胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。,诊断- X线检查,诊断核医学,甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内常用的甲状腺显影剂有131I和99mTc。 主要有两种方法： 1、甲状腺静态成象 2、甲状腺功能成象,甲状腺静态成像：一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。 2.甲状腺功能成像：对甲状腺结节进行鉴别诊断,诊断核医学,5、B超：甲状腺的影像学检查首选超声 超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。 对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显优于核素扫描。 近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断,诊断,诊断,B超表现： 甲状腺内多为单发结节，边界不规则，与周围界限不清，包膜不完整，呈锯齿状，但癌肿较小时，边界可以光滑整齐 内部回声不均匀，有出血坏死的无回声区，有钙化的强回声和肿瘤本身的低回声而形成多样化/复杂化声像图 肿瘤内部囊性变，囊壁不完整，亦不光滑，而且60%瘤体出现点状/圆形/粗糙不规则的沙粒样钙化强回声 瘤体周围受侵犯出现不均质低回声区。在甲状腺附近可出现肿大淋巴结的圆形或椭圆形的低回声。颈内静脉出现低回声团块，即癌栓。 对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是： 1、年龄45岁 2、超声显示为微钙化 3、单发孤立性结节的患者； 临床医生应提高警惕, 以排除恶性病变。 并可结合进一步行细针穿刺细胞学检查，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一个特征性表现，提高术前诊断率。,诊断,6、CT和MRI扫描： CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。 7、降钙素测定,临床查体：准确率约为70%-80%。 核素扫描：准确率50%左右。 细胞学检查：准确率50%-97%。 超声检查：准确率90%-95%左右。 CT/MR扫描: 准确率50%左右,诊断,影像学诊断TC准确率,1、甲状腺腺瘤 2、结节性甲状腺肿 3、亚急性甲状腺炎 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）,鉴别诊断,本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有 呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内 出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴 结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。,鉴别诊断-甲状腺腺瘤,多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽 上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。,鉴别诊断-结节性甲状腺肿,本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起， 病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈。 一侧甲状腺变硬，伴有轻压痛。 基础代谢率升高，但甲状腺131I吸收率明显降低，分离现象有诊断意义 肾上腺皮质激素及甲状腺素补充治疗效果较好。,鉴别诊断-亚急性甲状腺炎,本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。临床上与癌难于鉴别，而且部分与甲状腺癌并存。 部分患者有甲减的表现，甲状腺抗体明显升高。 本病对肾上腺皮 质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。,鉴别诊断-慢性淋巴细胞性甲状腺炎,本病为全身慢性纤维增殖性疾病的局部表现，常发生于50岁左右的妇女，病史 较长，平均病期23年，甲状腺呈普遍性中等度增大，质硬如 木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向，常 与周组织固定并出现压迫症状。难与甲状腺癌鉴别。,鉴别诊断-纤维性甲状腺炎,一、手术治疗甲状腺癌的首选方法 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗,治疗,治疗手术治疗,治疗上主要根据病灶大小，浸润周围组织的程度，有无转移及转移的范围来决定术式。 1甲状腺单叶加峡部切除术： A：当原发瘤局限于一侧腺叶时，可做一侧腺叶加峡部切除术。 B：当肿瘤已侵犯至对侧甲状腺时，应做对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术。 2甲状腺联合根治术： A：甲状腺癌伴同侧颈淋巴结转移时，应做颈淋巴结清扫加甲状腺单叶加峡部切除术。 B：对于有双侧颈淋巴结转移的病例，可分期行颈淋巴结清扫术。,（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低， 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。 （2）内放射治疗： 131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。,治疗-放射治疗,治疗,甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。 某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长。 甲状腺素可抑制TSH的分泌 甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。 对分化型癌有一定疗效 对未分化癌及髓样癌疗效差。,治疗-内分泌治疗,治疗,对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的进展期患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。 常用药物：阿霉素，环磷酰胺，顺铂，5-FU等,治疗-化学药物治疗,1 、手术治疗 期、期 全甲状腺切除或近全甲状腺切除 甲状腺叶全切除+峡部切除 不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清 期 尽可能性全甲状腺切除或近全甲状腺切除，加同侧颈部淋巴结清扫术 期：趋于积极实施，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术,治疗分化型甲状腺癌,颈清手术切口,多功能保留,多功能保留-颈内静脉，胸锁乳突肌，副神经，颈外静脉，耳大神经，枕小神经，锁骨上皮神经、颈横动脉、耳大神经、枕小神经、颈外静脉,根治性颈清：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结,治疗分化型甲状腺癌,2 、术后TSH抑制治疗：L-T4 3、 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率） 4 、外放射治疗：局部残留者,治疗髓样癌,1 甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性） 家族性：全切除（双侧性） 2 淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,治疗未分化癌,手术为主的综合治疗 根治性手术+外放疗化疗TSH抑制治疗 131I无效,甲状腺结节,甲状腺结节诊治流程,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,甲状腺结节诊治流程,甲状腺癌 甲状腺结节 直径2cm，无气管压迫症状及及 甲亢症状，可试性中成药治疗 良性甲状腺肿物 肿物 2cm应以手术为主，包括单纯 肿物切除，腺叶次全切除和腺叶切除,甲状腺结节的评估,甲状腺结节的评估,癌 活检 良性 观察（如果结节增大，B超监测， 如有手