毕业设计-重症肺炎患者的护理.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 重症肺炎患者的护理 姓 名： 专 业： 护 理 学 号： 201308010448 班 级： 高护13304 指导老师： 贺惠 罗菲 日 期： 2015年9月10日 二零一五年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010448性 别男班 级高护13304毕业设计时间2015年9月2015年12月电 话QQ号指导老师贺 惠 罗 菲毕业设计题目重症肺炎患者的护理患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度邝* 女71岁农民汉已婚小学家庭住址湖南省郴州市陵武县案例陈述 患者邝喜月，女，71岁，因无明显诱因出现发热16天入院。主诉：发热16天，嗜睡8天现病史：患者8月31号无明显诱因出现发热，具体体温不详，发热无明显规律，伴畏寒、寒战，咳嗽、咯痰，无头痛、流涕，在当地卫生所打退烧针，症状反复，3天后静滴抗炎药物具体不详，症状无缓解，9月4号在陵武县中医院住院治疗具体治疗不详，仍反复发热，多见于夜间，体温最高39.5，9月7号转入郴州市第一人民医院住院治疗，患者出现嗜睡症状，精神差、纳差，伴乏力，无明显咳嗽、咯痰，完善血液学检查、头部CT及肺部CT检查后诊断为“重症肺部感染”，住院期间9月79月9号予以舒普深3.0静滴Q12h，9月10号改用泰能0.5静滴Q8h，9月1号加用替硝唑联合抗炎，症状无明显改善，仍反复发热、嗜睡，遂于今日来我院我科住院治疗，起病以来，精神食纳差，睡眠可，大小便尚可，体重有所减轻约1。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。月经史：初潮14岁，7/31，48岁。月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。婚姻生育史：18岁结婚，配偶健在，3子2女健在。家族史:父母已故，2兄2弟2姐健在，否认家族性遗传病史。 体格检查：体温：38.5 脉搏：115次/分 呼吸：24次/分 血压：121/67mmHG,发育正常，营养差，正常面容，神志嗜睡，精神差，被动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛，唇无紫钳，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，无双侧呼吸度对称，双下肺叩诊浊音，双下肺语颤减弱，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，双下肺呼吸音低。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。未触及细震颤，心界无扩大，心率115次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，剑突下及右上腹压痛与无反跳痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状趾，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射及双膝反射正常，左巴氏征阳性，左Oppenheim征阳性，左Gordin征阳性，友巴氏征阳性可疑，克氏征阴性，布氏征阴性，肛门、外生殖器未查。入院诊断：1.重症肺炎 I型呼吸衰竭2.双侧胸腔积液查因：类肺炎性积液可能性大治疗：给氧、抗生素、必要时机械呼吸等对症支持治疗。主要健康问题1. 体温过高2. 营养失调3. 气体交换受损4. 皮肤完整性受损的危险5. 潜在并发症：感染性休克护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施体温过高：与细菌引起肺部感染有关1-2周内体温下降至正常1. 评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2. 卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3. 及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4. 病人寒战时注意保暖：高热时物理降温：大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持披风的清洁干燥。5. 口腔护理。6. 遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。营养失调病人保持良好的营养状态，住院期间使患者营养得到保证1. 妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2. 定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3. 保证每日的输液量。4. 意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐。循序渐进。气体交换受损保持病人的呼吸通畅1. 评估病人的呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数动脉血气分析值，注意有无异常改变。2. 保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3. 床头抬高30，加强翻身拍背q2h，口腔护理每日两次。4. 及时监测生命体征的变化，注意spo2的变化。5. 有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6. 遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。皮肤完整性受损的危险皮肤完整无破损1. 置气垫床，保持床单位干燥整洁。2. 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3. 进高蛋白高维生素高热量食物。4. 每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5. 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。潜在并发症：感染性休克时刻密切观察病情，住院期间患者无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理1. 密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2. 安置在监护室，专人护理，仰