课件：颅内压增高及其护.ppt

颅内压增高及其护理,神经外科,思考题,何为颅内压增高？正常值是多少？ 颅内压增高会产生那些后果？ 颅内压增高病人应观察哪些内容？如何护理？ 何为嗜睡、模糊、浅昏迷和深昏迷？ 何为脑疝？有哪些临床表现？如何急救和护理？ 脑死亡的定义和标准？,颅内压及其正常值,半封闭的容腔 容积约为1400-1500ml 颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，颅内容物对颅腔壁所产生的压力，即颅内压（ICP） 正常颅内压 成人为0.7-2.0KPa（70-200mmH2O） 儿童为0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）,颅内压增高是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水及颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0Kpa(200mmH20）以上，从而引起相应的综合征，是神经外科常见临床病理综合征。,颅内压的调节与代偿,正常颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切。 可通过生理活动自动地进行调节，并相对稳定地保持在一定的压力范围内。 颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。,颅内压增高的原因,颅腔内容物增加 脑血流量增加 脑组织体积增加（脑水肿） 脑脊液量增多 颅腔体积缩小 先天性：狭颅症 后天性：颅内占位性病变 如颅内血肿、脑肿 瘤,脑血流量增加,各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症 颅内各种血管性疾病 严重高血压病,脑组织体积增加（脑水肿）,是指脑组织的液体增加导致脑容积的增大，是引起颅内压增高最常见的因素 分为：血管源性 细胞毒性脑水肿 渗压性脑水肿 简质性脑水肿 流体静力压性脑水肿,脑脊液量增多,脑积水 先天性脑积水 后天性脑积水 梗阻性脑积水 交通性脑积水 假性脑瘤症侯群（良性颅内压增高症侯群）,颅内压增高的病理生理,颅内压增高的发生机理,生理调节功能丧失 脑脊液循环障碍 脑血流循环障碍,颅内压增高时的颅内容积代偿,脑脊液在颅内容积代偿中的作用 脑脊液吸收加快 脑脊液被排出颅腔 血液在容积代偿中的作用 颅内压、容积代偿关系指数曲线,影响颅内压增高病程的常见因素,年龄 病变的生长速度和性质 病变部位 颅内病变伴发脑水肿的程度 全身情况,颅内压增高的后果,颅内压增高对脑血流量的影响 脑血流量CBF=脑灌注压（平均动脉压-颅内压）CPP/ 脑血管阻力CVR 脑疝 脑水肿 肺水肿 胃肠功能紊乱 皮层死亡与脑死亡 皮层死亡去皮质综合征或植物性生存 脑死亡死亡,什么是脑死亡？,是包括脑干在内的全脑功能丧失的，不可逆转的状态。处于脑死亡状态的个体，丧失意识和活动能力，对外界刺激无反应，但在呼吸机和其他急救措施的维持下，仍可在一定时间内维持心跳。,如何判定脑死亡,脑死亡的判定包括临床指征和确认实验两个部分，根据卫生部颁发的脑死亡判定标准（成人）（征求意见稿），临床判定包括深昏迷，脑干反射全部消失和无自主呼吸，而确定实验包括脑电图，经颅多普勒超声和体感诱发电位，在脑死亡判定，临床指征是位于首位的。,哪些人可能涉及脑死亡判定,脑死亡判定的对象主要是各种原因引起的深昏迷患者，特别是用呼吸机维持者，由于该判定标准建立在生命自主权的基础上，因此进行判定的前提条件是患者及其家属自愿接受脑死亡判定标准。,大脑对外界反应缺如。 自主呼吸缺如（需用人工呼吸器） 自发运动和诱导动作（接受痛觉刺激后肢体被动屈曲）缺如。 脑干反应缺如，主要包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭反射缺如。 脑电图呈电静息。,脑死亡的诊断标准,脑干诱发电位缺如。 经颅多普勒超声测不出血流。 上述表现至少持续24小时以上。 需除外药物中毒或低温环境导致的昏迷。,颅内压增高的临床表现,三主症 头痛-最常见的症状； 呕吐-头痛剧烈时，可呈喷射性，是儿童的主要表现 视神经乳头水肿-重要客观体征 其他 复视，反应迟钝，意识障碍甚至昏迷。婴幼儿颅缝增宽，头皮静脉怒张，囟门饱满。,颅内压增高的诊断,病史 神经系统检查 临床表现 头颅X片-脑回压迹加深，鞍背吸收，颅缝分离 腰椎穿刺及颅内压监护 CT及MRI对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值，可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形，移位等影像，通常能显示病变的位置，大小和形态。,颅内压增高的处理,颅内压增高的处理原则,一般对症处理原则 住院观察 重症病人应做颅内压监护 饮食 及时处理颅内压进一步增高的一些因素 颅内压增高的病因治疗原则 手术治疗-瘤切除，分流 非手术治疗-降颅压,降颅压的措施,过度换气 脱水治疗、激素治疗 冬眠低温治疗 脑室穿刺外引流,降颅内压药物治疗,渗透性脱水药物 药理作用：本类高渗药物进入机体后一般不被机体代谢，又不易从毛细血管进入组织，可使血浆渗透压迅速提高。 常用药物：甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白 利尿脱水药物：速尿、双氢氯噻嗪 激素,颅内压增高的护理,一、护理评估,病史 病人的身心反应 影像学检查有何阳性发现,二、护理问题,潜在的并发症-脑疝 清理呼吸道无效-与意识障碍有关 有误吸的危险-与吞咽障碍、意识障碍有关 疼痛-与颅内压增高有关 有液体不足的危险-与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关 营养失调-与频繁呕吐、长期不能进食等有关,护理问题,有外伤的危险-与意识障碍有关 便秘-与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关 排尿异常-与意识障碍较深排尿反射障碍有关 排便异常-与意识障碍较深排便不鞥自主有关 思维过程改变-与颅内压增高有关,三、护理措施,一、密切观察病情变化 1、意识状态：意识障碍：是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。,意识状态分级,清醒 嗜睡：是意识障碍的早期表现，为最轻的意识障碍，病人处于熟睡状态，能被唤醒，醒后能基本交流和配合检查，刺激停止后又入睡。 模糊：定向力障碍，对答部分切题，记忆力障碍。 昏睡：处于沉睡状态，仅能对 被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒，醒后答非所问，一旦刺激停止，又立即进入沉睡状态。 浅昏迷：对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，无言语应答，并不能执行简单的命令，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无明显改变。,意识状态分级,深昏迷：自发性动作完全消失、对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射等均消失，生命体征也常有改变。 几种特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征：病人对外界刺激不能产生有意识的反应，对语言、疼痛刺激无反应。 无动性缄默症（睁眼昏迷）：病人能注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不语，不鞥活动 闭锁综合征：神志清楚，眼球活动正常，但不能言语，不能活动，仅以眼球活动示意。,意识状态分级,格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评估：评定睁眼、言语及运动三方面的反应，将三者的积分表示意识障碍程度。 Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1,2、瞳孔观察 评估时要注意病人的瞳孔有无异常的改变，包括瞳孔的形状、大小、直接和间接反射，并双侧做比较，结合意识情况、生命体征和神经系统体征来判断病情、同时要了解是否使用过影响瞳孔的药物，应加以鉴别。,3、生命体征变化 早期：“二慢一高”即脉搏慢、呼吸深慢、血压高。 晚期：脉搏快而弱、呼吸缓慢甚至不规则或出现叹息样呼吸、血压下降。,4、头痛、呕吐及视力障碍：观察头痛的部位、持续的时间和严重程度，并加以记录。 5、肢体活动和癫痫发作情况。 6、颅内压监护：如经过各种治疗，ICP仍持续在530mmH2O以上，提示预后极差。,二、防止呼吸道梗阻：保持呼吸道通畅，吸氧。 三、体位：抬高床头15-30。 四、控制液体入量：1500-2000ml。 五、控制高热：冰枕、冰袋、冰毯降温，必要时用冬眠低温疗法。,冬眠疗法,亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用：降低机体新陈代谢及组织器官氧耗：改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿：提高血中氧含量，促进有氧代谢：改善心肺功能及微循环等目的。,亚低温治疗的实施,用氯丙嗪100mg、异丙嗪50mg及杜冷丁50mg加生理盐水稀释到50ml，用微量注射泵先以5ml/h的速度从静脉泵入，待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，深反射减弱或消失后，用冰袋联合控温机的控温帽、控温毯对病人进行物理降温，把病人的肛温控制在32C-34C，同时冬眠合剂的泵入速度为0.5-2ml/h持续静脉维持。,亚低温治疗的原则,一般来说，对有压低温治疗指征的病人，应尽早实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构，功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为3-5天，最长为5-7天，病人度过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多。,冬眠低温疗法的护理,病人安置单人病房，室温18C-20C为宜。 给冬眠药物后半小时，机体御寒反应消失，进入昏睡状态，再加以物理降温，一般维持肛温32C-34C。 冬眠过程中必须观察意识、瞳孔、生命体征、神经系统征象。 静脉滴注冬眠药物便于调节控制温度。 液体输入量每日不超过1500ml。 预防肺和泌尿系感染，防止冻伤与压疮。 停止时，先停物理降温，然后停冬眠药物，加盖棉被，让体温自然回升。,六、维持营养 七、肢体活动障碍的护理 八、症状护理：1、头痛； 2、呕吐； 3、尿潴留、尿失禁； 4、大便失禁； 5、避免病人受凉、感冒。,九、防止颅内压骤然增高的护理； 1、呼吸道梗阻 2、剧咳及便秘 3、癫痫发作,十、注意心理护理 十一、协助病人做好各项检查 十二、脑疝的急救与护理,脑 疝,定义,任何颅内占位病变引起颅内压增高时，导致各分腔压力不均衡，可使部分脑组织从压力较高处通过生理裂隙向压力较低处移位，造成该处的脑组织、颅神经、血管受压并产生相应的症状和体征。,分类： 小脑幕切迹疝：由于一侧大脑半球的占位性病变使该侧半球分腔的压力增高，导致该侧颞叶海马回及钩回移位，疝入小脑幕裂孔下方，又称颞叶钩回疝。 枕骨大孔疝：颅后窝占位性病变，由于颅内压增高引起靠近枕骨大孔后缘的小脑扁桃体向椎管移位，故又称小脑扁桃体。,小脑幕切迹疝,临床表现 1.原有颅压症状加重： 2.进行性意识障碍： 3.同侧瞳孔散大： 4.对侧肢体偏瘫； 5.生命体征改变,枕骨大孔疝,1.早期：头痛、以枕后、前额明显，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位。 2.多无意识障碍，瞳孔很少变化，亦无肢体瘫痪，但呼吸障碍明显而严重，甚至在意识清醒的状态下可发生呼吸暂停。这是与小脑幕切迹疝的主要区别。 3.生命体征改变,脑疝的急救与护理,一旦发生，争分夺秒 1.静脉快速滴注或推注20%甘露醇200-400ml（于15-30分钟内输入）或速尿等强力脱水剂，并利用导尿管了解脱水效果； 2.保持呼吸道通畅，给氧。 3.准备气管插管和呼吸机 4.准备手术 5.对发生枕骨大孔疝的患者，需准备脑室穿刺用具，快速引流脑脊液，缓解危象。,脑室引流的护理,严格无菌操作； 引流袋最高处侧脑室距离10-15ml； 注意引流速度； 控制脑脊液引流量，每日不超过500ml； 注意观察引流液性状； 妥善固定引流管，保持引流管通畅； 每日