课件：急性加重期的治疗.ppt

COPD急性加重期(AECOPD)的治疗,2019,-,1,主要内容,定义和诱因 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题,2019,-,2,主要内容,定义和诱因 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题,2019,-,3,AECOPD的定义,是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者 通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),2019,-,4,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致） 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,2019,-,5,慢性 细菌定植,慢性炎症 细菌+宿主 介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激,急性或慢性炎症 细菌+宿主 介导的免疫因子,肺功能进行性下降 生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,诱因和影响,2019,-,6,Donaldson Thorax 2002,AECOPD对肺功能的影响,2019,-,7,COPD急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,2019,-,8,主要内容,定义和诱因 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题,2019,-,9,AECOPD严重度评估,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,2019,-,10,AECOPD的评估,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),2019,-,11,AECOPD的鉴别诊断,鉴别 诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),2019,-,12,呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭 PaO270mmHg, pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气,2019,-,13,主要内容,定义和发病机制 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 门诊治疗 住院治疗 机械通气 经常遇到的问题,2019,-,14,AECOPD目标治疗,短期目标 治愈/改善症状 尽快恢复 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减轻,长期目标 延长急性发作的间隔时间 减缓COPD进展 提高生活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担,2019,-,15,AECOPD的治疗,严重程度分级： 目前尚无一致意见 ATS/ERS新指南治疗参考建议： I级：门诊治疗 II级：住院治疗 III级：急性呼吸衰竭ICU治疗,2019,-,16,主要内容,定义和发病机制 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 门诊治疗 住院治疗 机械通气 经常遇到的问题,2019,-,17,急性发作期的门诊治疗,适用于:轻中度COPD患者急性加重期 支气管扩张剂: 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗 给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug 糖皮质激素: 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复 基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天 抗生素 具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素 根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,2019,-,18,主要内容,定义和发病机制 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 门诊治疗 住院治疗 机械通气 经常遇到的问题,2019,-,19,控制性氧疗,氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管,Venturi ,面罩,机械通气,2019,-,20,支气管扩张剂,短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据) 若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等） 2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用,1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,2019,-,21,雾化吸入更适合AECOPD患者,无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量 比静脉/口服起效快,疗效好 无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用 吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少 可以混合用药,李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。 当代护士学术版。2007;11:38-39,2019,-,22,雾化吸入疗法的优点,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,2019,-,23,35 30 25 20 15 10 5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8,支气管舒张作用更强,作用时间更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/异丙托溴铵 沙丁胺醇 异丙托溴铵,对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂,联合支气管扩张剂：三大优势,Chest.1994.105(5):1411-1419,时间(小时),起效更迅速,2019,-,24,糖皮质激素治疗,全身糖皮质激素:口服或者静脉 支气管扩张剂+糖皮质激素 建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天 延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用 雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症 治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用,2019,-,25,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准,标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,2019,-,26,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,2019,-,27,COPD患者急性加重期病原菌分层,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(绿脓假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%） 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,2019,-,28,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,2019,-,29,感染绿脓假单胞菌的危险因素,近期住过院 频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月内用过抗生素 重度COPD(FEV130%预计值) 既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌 稳定期有绿脓假单胞菌,2019,-,30,辅助治疗措施,注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 注意积极的痰引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),2019,-,31,主要内容,定义和发病机制 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 门诊治疗 住院治疗 机械通气 经常遇到的问题,2019,-,32,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转 机械通气需动脉血气监测 初始第一小时,此后6-8小时作一次 以后每24小时监测一次,2019,-,33,无创间歇通气(NIV)的应用,如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率 撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率 拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率,2019,-,34,NIV的适应证和相对禁忌证,适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动 中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血症(PaCO245mmHg) 呼吸25次/min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖,2019,-,35,AECOPD合并急性呼吸衰竭时 有创通气指征,不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,2019,-,36,主要内容,定义和发病机制 AECOPD的临床评估 AECOPD的治疗 经常遇到的问题,2019,-,37,不建议应用呼吸兴奋剂,2008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述： COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂 只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram),2019,-,38,利尿剂,AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力 应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出 应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭 目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂,2019,-,39,强心剂,AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心 AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导致肺血管阻力增加； 右心室前负荷降低，导致心输出量下降。 强心剂增加心律失常的危险。 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。 COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂,2019,-,40,抗凝药物,AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂 对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素,2019,-,41,AECOPD合并肺动脉高压治疗误区,COPD合并肺动脉高压的治疗：从何起步？ 目