2012年二季度护理不良事件情况汇总及分析整改.doc

2012年二季度护理不良事件情况汇总及分析整改跌倒4例： 内科3例、外科1例 相关因素： 1、卫生间有防滑垫、病员自行将防滑垫取开。2、地面有水迹，为卫生间水龙头水压高，用水时溅出所致。 3、病员鞋底不防滑 4、严格卧床休息的高危病人在家属陪伴下上厕所5、服用抗癫痫药物、清肠剂。6、不清楚病员过往有美尼尔病史。整改措施： 1、各科规范性放置防滑垫，加强宣教，讲明重要性，请病员或家属配合，不要随意取开。 2、要求全院各科调节卫生间水龙头的角阀，控制好卫生间的水压，防止病员或家属用水时溅出，地面有水迹时护士长或护士要督促清洁工要及时保洁打扫。3、跌倒高危病员一定要穿防滑的鞋。 4、高危病人应在床上大小便，加强分级护理的落实，应与家属和病人作好沟通，讲明重要性。 5、服用特殊药物的病人要加强防跌倒的宣教，特别是过往有美尼尔病史的病人。 坠床1例：内科 相关因素：1、患者入院跌倒评估评分5分，属于高危，护士执行了相关预防措施，床尾悬挂警示牌，已行宣教，发生事件时护士刚给病员拔完输液针，家属离开了病人，护士在护士站听到声音立即查看发现，事后予以了积极的处理。 2、分析事件发生系病员家属离开房间上厕所，病员有需要，床旁无人时从床档上翻下所致。3、护士宣教不足、告知与沟通未到位。整改措施： 1、加强对老年病人的管理、加强护患沟通，及时了解病人需要。 2、加强重点时段的病人管理、特别是夜间，值班护士应加强巡视。 3、对老年病人应特别交待留陪伴。 自伤1例： 外科 相关因素：1、病人擅自离院，受到外界因素刺激是导致事件发生的主要原因。整改措施：1、科内加强入院宣教，严禁病人私自离院，对擅自离院的病人应电话追踪，作好记录。管道脱落1例： 外科（胃管脱落）相关因素：1、病员感觉不适，未了解置管重要性。整改措施：1、加强宣教，让病人能了解管道的作用，理解、配合治疗。 2、责任护士加强巡视。给药错误1例： 内科 （严重差错）相关因素：1、护士在执行医嘱过程中，转抄医嘱无误（执行单上正确），在口服药标签上写明服药剂量及次数时写错，在发药给病人时带了口服药执行单，但只是查对了床号、姓名。未查对剂量及用法。 违反了查对制度。 2、夜间工作不忙，护士工作未认真、细致，一边写一边在回答这个病人家属的问题，未专一完成一件事情。 3、本人安全质量意识还较薄弱，尚需加强。整改措施：1、科室内组织讨论此次事件，对发生事件的过程、原因、影响、改进措施等进行分析、讨论。以防类似事件再次发生。 2、科内组织学习查对制度及患者十大安全目标，利用晨间抽问反复巩固知识，强化安全意识及理念。 3、强调发药时或者给药时的“专注”，避免打挠。如有病员需要有问题询问时应安排好主次。血标本错误1例： 外科 相关因素：1、采备血标本时无电子打印标签，护士备血时先用手写，第二个护士打印了标签去贴增加了安全隐患。2、护士工作中未执行查对制度 整改措施：1、全院各科加强查对制度学习，护士长加强督查。2、护理部与信息科、医务科进行协调，改变备血处理流程，医生下备血医嘱后护士同样可以打印出电子小标签，减少了再次贴标签流程。医嘱执行错误导致转运错误1例：外科 相关因素：1、管床护士执行医嘱时未执行查对制度，导致医嘱执行错误。 2、转运护士不是管床护士，转运流程有待讨论。3、转运护士未查对医嘱。 4、转运前转运科室会电话通知接收科室接收病人，接收科室接收该病人时有疑问未询问。整改措施：1、加强查对制度的学习和执行。2、护士长重点监督执行情况。3、严格按转运流程操作。 4、转运护士应为责任护士，以确保病人安全。 锐器伤9例：全院各科 相关因素：1、有4名为实习护生，1名内勤工人、4名护士。2、将头皮针放入锐器盒时不慎被刺。3、外界环境干挠。 4、实习生自我防护意识淡薄。 整改措施：1、加强护生职业防护知识培训，在入院时及入科前均要进行培训，护士长在科室小讲课计划中要有相关内容。2、加强培训，增强护生职业防护意识。 3、加强注射安全管理，操作前评估操作环境。药物不良反应6例：全院各科 相关因素：1、红花黄色素1例。 2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。3、头孢硫脒3例。4、头孢呋辛钠。5、白眉蛇毒血凝酶 。整改措施：1、夏季来临，各科要严格遵守用药相关规程，现配现用。2、用药时应用好告知。 3、用药过程中密切观察药物作用及副作用。4、如有异常，及时报告医生进行处理。 输液反应2例：外科、感染科相关因素：发热反应、过敏反应 整改措施：1、输液前认真检查药液的质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期。2、 严格无菌操作。 3、 发生反应后及时通知医生给予处理。输血反应2例外科、ICU相关因素：过敏反应 整改措施：1、 严格执行输血管理制度。 2、 发生反应后及时通知医生给予处理。汇总： 20