宫腔镜适应症、禁忌症、发展趋势及宫腹腔镜联合手术.doc

宫腔镜适应症、禁忌症、发展趋势及宫腹腔镜联合手术段 华首都医科大学北京复兴医院宫腔镜诊治中心（北京 100038)世纪年代，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备和能源的开发与采用，宫腔镜技术迅猛发展。如今，纤维宫腔镜和各种连续灌流式宫腔镜显著降低了诊断的侵袭性，以直观、准确成为妇科出血和宫内病变的首选检查方法；手术宫腔镜及其介导下的各种操作，创伤小、恢复快、不影响卵巢内分泌功能，被誉为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式，技术的成熟使手术适应证日益拓宽，已经成为现代妇科诊治领域不可缺少的内容。一、 诊断与治疗子宫腔内良性病变1. 宫腔镜检查是诊断宫腔病变的可靠方法宫腔镜检查最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察图像具有放大效应，是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性。Garuti认为宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜内膜的敏感性、特异性、NPV和PPV分别达到 94.2%, 88.8%, 96.3%,和83.1%，对内膜息肉的确诊率最高，其敏感性、特异性、NPV和PPV分别为95.3%, 95.4%, 98.9%, and 81.7%(1)。宫腔镜定位活检，避免刮宫的盲目性(2)。适应于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变的确诊和术前评估、不孕不育患者的病因学检查以及异常宫腔影像学改变等的鉴别诊断。宫腔镜技术的绝对禁忌症主要是急性生殖道和盆腔感染，心、肝、肾功能衰竭不能耐受诊疗操作者()。 2.宫腔镜手术是治疗宫腔病变的微创技术 （1）功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（DUB）的传统手术治疗是全子宫切除。在美国，每年大约750,000例子宫全切手术，20%的指征是DUB。手术并发症率高达3040%(4)。宫腔镜子宫内膜切除（TCRE）治疗DUB基于破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织，阻止内膜再生，达到闭经或减少月经的临床效果。首都医科大学附属复兴医院对经药物治疗无效、要求保留子宫的DUB患者实施TCRE治疗，平均随访71.4223.33个月，月经改善总有效率94.5%，包括闭经25.8%，月经量减少68.7%，合并贫血者术后97.6%贫血纠正，92.3%的患者对手术效果满意。一项来自英国多中心医疗机构的研究表明，TCRE 为DUB开辟了一种新的手术治疗方法(5)。有生育要求的DUB患者不适合TCRE治疗。 （2）子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的适宜指征。宫腔镜子宫内膜息肉切除（TCRP）和宫腔镜子宫肌瘤切除（TCRM），不破坏子宫正常解剖,治愈异常子宫出血,改善患者的生殖预后。TCRP能够治愈80%的内膜息肉 (6)；TCRM使不孕患者妊娠率达到60.9%，足月分娩率48.7%(7)。绝经后妇女宫腔内病变（粘膜下肌瘤、内膜息肉和粘连）95.2%能够在宫腔镜下治愈，是绝经患者安全有效的手术选择(8)受宫腔镜器械长度的限制，子宫腔12cm时，不能进行手术操作。TCRP和TCRM术前应排除恶变。特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减小手术难度，避免术中并发症，对于深埋肌层的粘膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。（3）分离宫腔粘连宫腔镜手术分离宫腔粘连（TCRA）是子宫腔的整复性手术，能够恢复子宫腔的正常解剖形态，纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力。适应于各种宫腔粘连患者。Preutthipan报道65例宫腔粘连患者TCRA术后，90.9%的继发闭经患者恢复正常月经，周期性腹痛症状全部消失(9)。Katz 对90例合并不良产史的宫腔粘连实施TCRA治疗，早期流产率由术前62.4%下降到17.4%、晚期流产率由术前16.0%下降到 4.7%；足月分娩率从18.3%上升到68.6%。如果以分娩健康新生儿作为衡量手术成功率的标准，轻度粘连手术成功率为61.9%；中、重度粘连两项共计手术成功率70.6%(10)。TCRA是恢复正常月经和生育功能安全有效的治疗方法。(4)矫治子宫畸形宫腔镜矫治子宫畸形是在微创伤环境下恢复子宫腔的解剖学形态，治疗不孕与不育。最多应用于子宫中隔畸形。首都医科大学附属复兴医院通过宫腔镜子宫中隔切除（TCRS）治疗116例子宫中隔患者，根据术前妊娠与否分为反复流产组（92例）和不孕组（35例）。术后反复流产组流产率由72.6下降为25.4，足月妊娠率与分娩率分别由2.6和9.5上升至52.4和94.7；不孕组足月妊娠率80、分娩率100。Barranger报道宫腔镜子宫腔成型矫治子宫发育不良畸形（hypoplastic malformed uterus）。例合并原发不孕或反复流产和或早产的患者，术前平均宫深5.8cm，宫腔镜单极电钩自宫底向双侧子宫角切开至输卵管间质部，分别向双侧子宫肌壁延长切口，深度57mm，使宫腔恢复倒立对称的三角形状。术后平均随防40个月，除例不要求生育外，其余例中，21例（72.4%）累计妊娠30次，13例（50%）分娩活婴16次，5例剖宫产分娩。与术前相比，分娩率由3.8%上升到63.2% ( P0.01)，流产率由61.6%下降到26.3% (P0.02)(11)。为治疗子宫发育不良畸形提供了崭新的手术选择。（5）处理宫腔异物宫腔镜诊断与治疗宫内异物，定位准确、不损伤正常内膜，适应于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留以及迷失或断裂的IUD等宫腔异物的切除或取出。二、 在子宫恶性肿瘤中应用的价值与争议宫腔镜技术是否适应于子宫恶性肿瘤的诊断与治疗一直存有争议，其核心问题是灌流介质与肿瘤细胞扩散及对生存预后的影响。尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在诊治子宫恶性肿瘤中的价值。Spiewankiewicz 对202例AUB刮宫未发现异常的患者，宫腔镜检查并定位活检发现，刮宫遗漏了26例子宫内膜病变，包括19例内膜增生和7例内膜癌。刮宫漏诊原因是上述病变70%以上为局灶样改变(12)。Lo通过宫腔镜检查子宫内膜癌患者宫颈受侵情况，诊断的准确性、敏感性、特异性及PPV和NPV分别为92.5%、68.3%、98.7%、93.3%和92.4%，与术后大体标本诊断相同(13)。为术前子宫内膜癌患者的分期、手术方式及预后评估提供了可靠的参考数据。宫腔镜手术能否治疗子宫恶性肿瘤目前尚无大样本临床研究。Kung报道宫腹腔镜联合药物和刮宫治疗22岁子宫内膜癌合并多囊卵巢患者取得成功。在治疗过程中宫腔镜监测内膜对药物的反应并定位取材，认为宫、腹腔镜介入为子宫内膜癌的保守治疗带来了希望(14)。Vilos通过TCRE手术诊断和治疗3例子宫肉瘤，包括1例低度子宫内膜间质肉瘤，2例癌肉瘤。其中2例TCRE术后分别接受了全子宫切除手术，1例术后子宫标本中没有发现残余癌灶；第3例82岁合并异常子宫出血，TCRE术后由于阴道出血停止，拒绝子宫切除，术后存活14个月。认为对于高危子宫切除因素的子宫恶性肿瘤患者，TCRE可以作为诊断和姑息治疗的方法(15)。灌流介质究竟能否引起肿瘤细胞扩散和对远期预后带来影响？Arikan将24例行全子宫双附件切除的子宫内膜癌标本，在体外模拟宫腔镜检查，发现83%的子宫标本中有灌流液经输卵管渗漏，在71%的渗漏液中发现肿瘤细胞,其中42%的肿瘤细胞具有生存活力(16)。虽然如此，相关的临床研究似乎并不支持扩散的肿瘤细胞对患者预后造成影响。来自奥地利的多中心、大样本临床研究表明：内膜癌术前行宫腔镜检查的患者术后年无瘤存活率（DFS）为92.4%，而术前未行宫腔镜检查患者的DFS为84.7%，（P=0.782）二者无统计学差异(17)。Mulvany报道99例子宫内膜癌患者术前宫腔镜与输卵管渗漏液细胞学改变对预后的影响分析，认为输卵管渗漏液的细胞学改变无独立预后意义，术前宫腔镜检查与术后生存无相关性。子宫内膜癌患者术前行宫腔镜检查对预后不产生有害影响(18)。三、 在诊断与治疗宫腔外病变及全身性疾病中的应用诊断和治疗宫外孕受孕早期、血HCG水平升高不明显时，有时给临床诊断宫外孕造成困难。Marpeau对例怀疑宫外孕者通过宫腔镜进行诊断，除1例宫腔镜未确诊外，其余经宫腔镜诊断宫外孕41例，表现为宫腔无妊娠组织，一侧输卵管开口有血液流出；宫内孕胚胎死亡18例，见宫腔内有残留胚物。宫腔镜诊断异位妊娠的敏感性100%，特异性95%(19)。Luis对例停经周的宫角妊娠全身应用氨甲蝶呤后，宫腔镜成功切除孕囊及胎盘组织(20)；Groutz也通过宫腔镜成功切除输卵管间质部妊娠(21)。Jozwiak报道一例接受IVF-ET患者受孕卵同时着床在宫颈管和宫腔内，应用宫腔镜切除异位宫颈的妊娠囊后，宫腔内孕卵生长至足月(22)。尽管例数有限，但是初露宫腔镜技术介入宫外孕诊治中的端倪。切除宫颈病变 宫腔镜能够在直视下进入子宫颈管内，适应于切除有症状的宫颈息肉样增生、宫颈息肉、宫颈糜烂等慢性炎症以及宫颈内瘤样变1-2级者(3)。辅助治疗其他系统疾病子宫无器质性病变而由于其他系统疾病长期内分泌治疗或不能耐受药物治疗的大量子宫出血患者，也适合TCRE治疗。Goldenberg报道20例乳腺癌长期服用托吗昔芬（Tamoxifen）导致多发子宫内膜息肉患者，行TCRP同时切除子宫内膜，能有效预防息肉复发(23)。复兴医院开展TCRE手术治疗严重内科疾病（慢性肾衰、肾脏置换术后及血液病等）所致异常子宫出血，手术满意率达96%(24)。随着宫腔镜技术的不断发展完善，这种直观、准确的微创伤诊治方法，将逐步深入到妇科临床的各个领域，造福更多妇女。四、宫腹腔镜联合手术宫腔镜腹腔镜联合手术是指在一次麻醉下同时实施宫腔内及腹腔内两种以上疾病的治疗。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一期手术，融诊断与治疗为一体，解决了以往单纯宫腔镜或腹腔镜治疗不能同时诊治的宫腔内与腹腔内病变。二者的有机结合，对于提高妇科疾患诊断的正确性和手术治疗的有效性将产生积极的临床作用。1.女性不孕症的诊断与治疗引起女性不孕的原因复杂，包括输卵管因素、子宫与宫颈因素、内分泌因素、免疫因素和不明原因引起的不孕。在输卵管和子宫宫颈因素所致的不孕中，常见的有输卵管闭锁、扭曲、粘连；子宫和宫颈肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异常增生、宫腔异物残留（尤其是胎骨残留）、宫腔粘连以及子宫畸形。目前认为，宫腹腔镜联合检查是用于诊断和评估宫腔、输卵管、盆腔等不孕因素的最佳方法。宫腔镜手术直观、准确，切除宫腔内的占位病变，分离宫腔粘连，矫治子宫畸形等，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，已成为治疗宫腔内病变的标准方法，腹腔镜联合宫腔镜手术，不仅同期诊断子宫腔以外的不孕因素，而且为疑难的宫腔内操作提供了安全保障。有报道对输卵管不通患者宫腔镜腹腔镜联合输卵管插管治疗，手术复通率达7092%，术后随访时间12个月以上，宫腔妊娠47%，异位妊娠率8%。Martinez等通过宫腔镜联合腹腔镜手术诊断和治疗了40例由于苗勒氏管畸形所致不孕患者，并对其生殖预后进行了随访评价，其中发现子宫纵隔畸形23例，（57.5%）；双角子宫6例（15%）；双子宫5例，（12.5%）；弓状子宫4例，（10%）；单角子宫2例（5%）。23例子宫纵隔畸形手术矫治后，13例妊娠，占56.5%，其中2例流产、4例足月分娩、7例妊娠中包括1例双胎；4例双角子宫矫治后2例妊娠；弓状子宫切除部分突入宫腔内组织；单角子宫1例术后妊娠3个月流产，1例妊娠至足月。由此认为：宫腔镜腹腔镜联合不仅能够正确诊断苗勒氏管畸形，而且也是改善畸形子宫生育率的最好方法。 性盆腔痛的病因学检查与治疗慢性盆腔痛是妇科常见症状之一，也是临床比较难以诊断的疾病之一。本症大多是由于妇科疾病或其他病症的相关因素所致，如生殖系统炎症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、生殖道畸形、宫颈的有关病变、盆腔淤血综合症、既往盆腔手术史以及宫内节育器等。由于慢性盆腔疼痛的病因较为复杂，有时单单依靠传统的妇科检查或影像学检查，不易确诊，延误治疗。宫腔镜与腹腔镜技术由于其直观、具有放大作用的特点，对于诊断子宫腔和盆腹腔内的病变，具有独特的优势。Nezhat等研究了547例慢性盆腔痛患者的致病因素，除外48例以往行子宫切除的患者，其余均行宫腔镜联合腹腔镜检查，结果发现：191例腹腔镜诊断盆腔子宫内膜异位症的患者中，62例（32.5%）同时发现宫腔镜下异常改变；105例腹腔镜下单发或多发子宫肌瘤患者中，46例（43.8%）同时存在宫腔内病变；11例腹腔镜下卵巢囊肿患者中，4例（40%）宫腔镜发现宫颈狭窄；118例盆腔粘连和96例子宫内膜异位症和盆腔粘连并存的患者中，也分别有24例（27%）和 26例（28.0%）合并子宫腔内病理改变；8例腹腔镜无异常发现的患者 2例宫腔镜检查正常。由此得出，宫腔镜在慢性盆腔疼痛诊断中能够提供子宫腔内的致病因素，腹腔镜联合宫腔镜是提高慢性盆腔疼痛诊断和治疗预后的有效方法。 监护疑难宫腔镜手术由于子宫特殊的形状构造，内膜再生能力强，宫壁厚度有限，壁间血运丰富等因素，给宫腔镜下手术操作带来很大难度，尤其是进行子宫腔的重建和整复性手术如严重宫腔粘连分离、子宫纵隔矫治以及无蒂和壁间内突肌瘤切除手术等，术中子宫穿孔难以避免。Loffer及Lewis报道宫腔镜手术中子宫穿孔引起严重出血；Pittrof和Wortman也报道了宫腔镜手术中穿孔和肠管、输尿管的损伤。因此，进行宫腔镜手术的监护，避免手术并发症非常必要。首都医科大学复兴医院通过腹腔镜监护复杂的宫腔内操作165例，包括宫腔粘连29例，粘连面积达宫腔1/3以上或发生于双侧子宫角部的肌性粘连，行经宫颈宫腔粘连切开术（TCRA）；子宫中隔畸形行经宫颈子宫中隔切除术（TCRS）52例；宫腔内异物（胎骨碎片、IUD残片嵌入子宫肌壁）行经宫颈宫内异物取出术（TCRF）16例；多发或直径大于4.5cm的粘膜下肌瘤行经宫颈子宫肌瘤切除术（TCRM）68例。手术中发生不全子宫穿孔6例，子宫穿孔3例。不全子宫穿孔分别发生在TCRM 4例（3例肌瘤直径大于4.5 cm，1例多发粘膜下和壁间内突肌瘤）；TCRA、TCRS各1例，腹腔镜下所见子宫浆膜面局部苍白，有水泡及出现淤斑，子宫穿孔发生在TCRA 2例、TCRM 1例，腹腔镜所见子宫浆膜面有破口，并有活动性出血。TCRA 1例穿孔在子宫体前部，穿孔范围约0.6cm，有活动出血，立即在腹腔镜下电凝止血；1例穿孔在子宫后壁下段，范围约1.5cm，腹腔镜下缝合创面止血。上述子宫穿孔分别发生在较大粘膜下肌瘤切除术和宫腔肌性、大面积粘连闭锁进行宫腔分离手术中，由于子宫内膜破坏严重，宫腔严重变形，失去了宫腔轴线的引导方向，再加之带电手术操作，致使手术中作用电极穿透子宫肌壁，造成穿孔。腹腔镜监护通过直接观察子宫浆膜面的变化，克服了单一B超监护只能提示但不能处理子宫穿孔的局限。与此同时，在腹腔镜下还可及时拨开肠管或其他邻近器官，避免宫腔镜作用电极及其热传导造成的损伤。上述6例不全子宫穿孔均在腹腔镜下发现，及时终止手术，避免了严重的手术合并症发生，3例子宫穿孔也在腹腔镜下及时处理，免除了开腹手术，将宫腔镜并发症的危害降低到最低程度。4诊治盆腔与宫腔内占位病变妇科内镜技术的发展使宫腔镜和腹腔镜两种微创手术联合应用付诸于临床。任何宫腔内病变若合并盆腔内疾患，均可行宫腹腔镜联合检查和（或）手术。首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心对235例妇科疾患在实施宫腔镜手术同时，联合腹腔镜进行了218项手术操作，其中17例同时进行了宫腔与腹腔内多达4种以上疾病治疗；对92根输卵管进行了美兰通液检查，并为5根阻塞的输卵管实施造口手术；进行盆腔子宫内膜异位病灶减灭和卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术50项，卵巢囊肿剥除和多囊卵巢打孔操作47项，分离粘连及输卵管造口41项；28例子宫肌瘤剔除和6例输卵管或单侧附件切除手术，无手术合并症发生。术后除2例急性泌尿系感染，1例上呼吸道感染，1例中转开腹外，其余231例术后经过顺利，并未因联合手术增加患者痛苦或推迟住院时间，术中大出血致中转开腹子宫切除是宫腔镜手术的并发症，非联合手术所致，术后感染也不是联合手术的特有并发症，对症治疗预后良好。参 考 文 献1. Garuti G, Sambruni I, Colonnelli M, et al. Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 women. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2001;8(2):207-132. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, et al. Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001;80(12):1131-63.夏恩兰宫腔镜操作规范（草案）中华妇产科杂志,1997;32(5):271-54. Bradley LD. Hysteroscopy: Debating the issues. AAGL 30th Annual Meeting, 2001;P415. Bridgman SA, Dunn KM. Has endometrial ablation replaced hysterectomy for the treatment of dysfunctional uterine bleeding? National figures. BJOG,2000; 107(4):531-46. Cravello L, Stolla V, Bretelle F, et al. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2000;93:131-47. Giatras K, Berkeley AS, Noyes N, et al. Fertility after hysteroscopic resection of submucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999;6(2):155-8 8.Shushan A, Protopapas A, Hart R, et al. Diagnostic and therapeutic advantages of hysteroscopic surgery in management of intrauterine lesions in postmenopausal women. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2001;8(1):87-919. Preutthipan S, Linasmita V. Reproductive outcome following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions: a result of 65 cases at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai, 2000;83(1):42-610. Katz Z, Ben-Arie A, Lurie S, et al. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in Ashermans syndrome. Int J Fertil Menopausal Stud,1996;41(5):462-511. Barranger E, Gerva ise A, Doumerc S, et al. Reproductive performance after hysteroscopic metroplasty in the hypoplastic uterus: a study of 29 cases. BJOG, 2002;109(12):1331-412. Spiewankiewicz B, Stelmachow J, Sawicki W, et al. Hysteroscopy with selective endometrial sampling after unsuccessful dilatation and curettage in diagnosis of symptomatic endometrial cancer and endometrial hyperplasias. Eur J Gynaecol Oncol, 1995;16(1):26-913. Lo KW, Cheung TH, Yim SF, er al. Preoperative hysteroscopic assessment of cervical invasion by endometrial carcinoma: a retrospective study. Gynecol Oncol, 2001;82(2):279-8214.Kung FT, Chen WJ, Chou HH,et al. Conservative management of early endometrial adenocarcinoma with repeat curettage and hormone therapy under assistance of hysteroscopy and laparoscopy. Hum Reprod, 1997;12(8):1649-5315. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, et al. Hysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001;8(4):545-5116. Arikan G, Reich O, Weiss U, et al. Are endometrial carcinoma cells disseminated at hysteroscopy functionally viable? Gynecol Oncol, 2001;83(2):221-617. Obermair A, Geramou M, Gucer F, et al. Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometrial cancer patients. Int J Gynecol Cancer, 2000;10(