压疮的预防与护理WORD.doc

压疮的预防与护理一、定义 压疮又称褥疮，是身体局部组织持续受压，造成皮肤及皮下组织细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损，是临床最常见的并发症之一。二、发生机制造成压疮的主要力学因素是压力、剪切力与摩擦力，压力可压迫毛细血管，剪切力和摩擦力可撕裂组织，损伤血管。多种力联合的结果，是压疮发生的直接原因。三、压疮发生危险性的评估1、危险因素（1）活动受限（2）意识状态改变或感觉障碍（3）营养不良或水代谢紊乱（4）皮肤受潮湿的刺激（5）体温升高（6）应用矫形器械（7）药物影响（8）全身缺氧护士可用压疮危险因素评估工具来评估患者形成压疮的高危因素，常用的是诺顿量表。该表满分为24分，评分16分时，有发生压疮的危险；评分12分时，极易发生压疮。2、高危人群【1】老年人【2】瘦弱者，营养不良，贫血，糖尿病者【3】肥胖者【4】意识不清和服用镇静剂者【5】瘫患者【6】水肿者【7】发热患者【8】疼痛患者【9】大小便失禁患者【10】行石膏固定，手术，牵引的患者 3、易发部位： 受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处,以及皮肤皱褶处.其中以骶尾部 最为多见，且与卧位有密切地关系。（1）、平卧位：易发生于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟及足趾处（2）、侧卧位：易发生于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧以及内外踝处（3）、俯卧位：面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器以及肋缘突出部、髂前四、压疮的分期与临床表现：1.淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。 3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成（浅度溃疡期）；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼（坏死溃疡期），更严重者还可出现脓毒败血症.五、预防及护理1、压疮的预防 压疮是一个很容易发生，但同时也可通过良好的预防避免的问题，关键在于消除其发生的危险因素，要求护士要做到七勤：勤观察，勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤交班，勤整理、勤更换。 （1）勤翻身、按摩 翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情12小时翻身一次，按摩骨突处，促进局部及全身血液循环。禁止在受压发红的部位按摩，如持续发红，表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。牵引病人应在牵引架和皮肤接触处垫上棉垫，避免较重的牵引导致牵引带压迫骨突处皮肤致压疮。建立床头翻身卡，严格、细致床头交接，观察病人全身皮肤情况，发现皮肤发红立即减压处理。翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。 （2）保持皮肤清洁干燥，每日温水擦拭2次，及时清理大小便、分泌物，使用尿不湿者及时更换；汗出时及时擦干、更换衣物；保持床铺的干净平整，不宜让病人直接卧于橡胶单或塑料布上，和皮肤接触的床单和垫子平整、干燥、无渣屑，以防磨破擦伤皮肤。为病人更换床单时，避免拖、拉、拽等形成摩擦力导致皮肤损伤。（3）定时抬高患者臀部，腰部等部位垫靠枕，改变着力点。需改变卧位抬高床头时，不低于30，臀下垫软枕，防止身体下滑，减少摩擦力和剪切力。 （4）卧气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而均匀，不使用圆形气圈。有经济条件者可以使用羊皮垫，其具有抵抗剪切力和高度吸收水蒸气的性能。对易受压压部位，可用床上支架抬高被毯，避免局部受（5）全身营养支持 营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，鼓励病人多吃高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。 2、压疮的护理（1） 心理护理 耐心细致的和病人与家属沟通，鼓励积极配合医护治疗，帮助树立战胜疾病的信心。（2）发生压疮后应积极去除病因，增加翻身次数，保持衣物干净整洁，床铺平整、干燥，避免对皮肤的刺激，改善局部血液循环。（3） 对压疮伤口可以选用敷料覆盖，先评估创面的大小、部位、分期和外观，根据创面所处的不同阶段，选用相应敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。（4）局部药物治疗 主要是药物的局部外敷。常见的局部药物治疗可分为西药治疗、中药治疗、联合用药。目前国内有碘伏、磺胺嘧啶银、庆大霉素、金因肽、湿润烧伤膏、尤血竭等，在临床最常见的是联合用药。创面有感染时，可用无菌生理盐水清洗，清除脓性分泌物，每日换药，黄连液纱布湿敷。对于创口较深者，可用3%的双氧水溶液冲洗，抑制厌氧菌的生长，减少分泌物，促进创面的愈合。（5）高压氧疗、高频电疗和直流电药物离子导入、氦-氖激光照射等都可作为治疗压疮的手段。大面积压疮或久治不愈者可考虑手术清除坏死组织，行皮瓣移植，以促使伤口愈合。六、健康教育由病人、家属或陪护者共同参