2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案.doc

2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案为加强北京市各级医院抗菌药物临床应用管理，推进合理用药工作，结合开展的“三好一满意”活动要求，制定本方案。一、组织机构北京市卫生局成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组。组 长：方来英 市卫生局局长副组长：毛 羽 市卫生局副局长 郭晋和 市卫生局副巡视员成 员：邱大龙 医政处处长 岳小林 药械处处长徐 涛 监察处处长李德娟 法制监督处处长肖 珣 科教处处长张建枢 宣传处处长谷 水 信息中心主任各区县卫生局负责辖区内二级及以下医院专项整治活动的组织领导。各三级医院要建立本院的专项整治活动领导机构。二、活动范围除军队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二级及以上公立医院。三、控制指标按照卫生部通知要求，重点控制指标如下：(一)三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。(二)医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(三)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。(四)住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。(五)接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。(六)每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。四、阶段划分（一）部署摸底阶段（6月底以前）1.召开北京市抗菌药物临床应用专项整治活动部署会议，市卫生局与各区县卫生局、各三级医院签订北京市抗菌药物临床应用专项整治活动责任书。2.各区县卫生局、各三级医院逐级签订本级抗菌药物临床应用专项整治活动责任书。3.市卫生局制定下发2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案，明确工作目标。各区县卫生局、各二级及以上医院制定本区县及本院的整治活动方案。4. 各医院按卫生部通知明确的内容和要求，根据市、区（县）卫生局的方案安排，对本院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查摸底，分列抗菌药物清单，进行数据统计分析。5.严格按照卫生部通知要求的控制指标对本院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。（二）清理整治阶段（7月-8月中旬前）1.根据本院的调查摸底情况，研究讨论本院、本部门、各类医务人员在抗菌药物使用中存在的问题，明确责任，归口管理。2.各医院根据存在的主要问题，逐级、逐人制定整改措施，有效规范抗菌药物临床使用。3.严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，应按聘任权限依法给予相应处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应按责任分工进行相应处理。（三）制度完善阶段（8月下旬-9月中旬前）1. 完善科室设置和功能发挥。二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。2完善本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过制度。3.完善抗菌药物分级管理制度。二级及以上医院明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。4.完善特殊抗菌药物临床应用审批程序。按照抗菌药物临床应用指导原则，制定本单位明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。5.完善抗菌药物临床应用医师分级制度。医师、药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。6.完善抗菌药物使用率和使用强度控制制度。使用率和使用强度控制的卫生部限定的指标内。7. 完善抗菌药物临床应用监测与评估制度。各单位要加强抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现异常情况、及时采取有效干预措施。8. 完善临床微生物标本检测和细菌耐药监测制度。二级及以上医院应建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施，按要求向我市及全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送相关信息。9. 完善抗菌药物处方点评制度。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。10. 完善抗菌药物临床应用情况每月通报和诫勉谈话制度。市卫生局将对未达到相关目标要求并存在严重问题的三级医院第一责任人进行诫勉谈话并通报。各区县卫生局负责辖区内二级及以下医院抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话工作。各三级医院要建立本院的诫勉谈话制度。（四）专项检查阶段（9月下旬-10月中旬前）北京市卫生局将在各医院自查的基础上，结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，按照卫生部统一部署、统一安排、统一组织、统一实施和“四统一”要求，组织开展抗菌药物临床应用专项检查。市卫生局将对存在抗菌药物临床不合理应用问题的有关三级医院进行相应处理。各区县卫生局负责辖区内存在抗菌药物临床不合理应用问题二级及以下医院的查处工作。（五）总结巩固阶段（10月下旬-11月中旬）1.各区县卫生局、各三级医院对本辖区、本单位在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得主要成效、特色的经验做法、发现的主要问题、对存在问题的有关科室及人员的处理情况等进行总结，并提出下一步的工作安排。2.市卫生局将适时召开工作交流会或工作汇报会。并部署北京市2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。五、信息报送要求（一）报送单位各三级医院相关信息直接报送至市卫生局；二级及以下医院相关信息报送至各区县卫生局，由各区县卫生局汇总后上报市卫生局。各单位应指定专人负责信息统计上报工作。（二）报送时间1、各区县卫生局、各三级医院将抗菌药物临床应用专项整治活动方案、信息统计联系人及联系方式于5月30日前报市卫生局。2各区县卫生局，各三级医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种情况，在6月30日前上报市卫生局。3按照整治活动阶段划分和不同阶段的任务要求，自7月1日起，各医疗机构于每月10日前将上月工作进展情况和统计表（附表1、2）上报卫生行政管理部门；各区县卫生局于每月15日前将上月本辖区工作进展情况和统计表（附表3）上报市卫生局。（附表1、2、3在下载，密码：123456789）4整治活动的综合总结，请于11月15日前报市卫生局。所有信息报送均要求纸制加盖单位公章传真到市卫生局药械处，电子版发送到专用邮箱。附表：1.医院抗菌药物使用月统计表2.医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表3.区、县卫生局抗菌药物使用情况月统计表附表1医院抗菌药物使用月调查表医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）住院患者抗菌药物使用率(A/B*100%)出院患者使用抗菌药物总例数（A)同期出院总人数（B)门诊患者抗菌药物处方比例（C/D *100%)就诊使用抗菌药物人次（C)同期就诊总人数（D)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（E/F *100%）I类切口手术预防用抗菌药物例数（E)同期I类切口手术总例数（F)住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前0.5-2h内给药百分率（G/F*100%）I类切口手术预防使用抗菌药物在术前0.5-2h内给药例数（G)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24h的比例（I/F *100%)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24h例数（I)接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(J/K *100%)出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（J）同期使用抗菌药物总例数（K)抗菌药物使用强度（L*100/M）抗菌药物消耗量（累计DDD数）（L）同期收治患者人天数（M)联系人：联系电话：附表2医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）抗菌药物（通用名）商品名（如果有）剂型包装规格规格用量金额（万元）生产企业例：头孢地尼分散片希福尼分散片50mg12/盒50mg200179.49天津市中央药业有限公司注：三级医院抗菌药物不超过50种，二级医院抗菌药物不超过35种。联系人：联系电话：附表3区、县卫生局抗菌药物使用情况月统计表区、县卫生局：二级医院总数：序号指标达标医院数未达标医院数备注1二级医院抗菌药物品种不超过35种2医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%3门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%4I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%5接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%6抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下填报人：电话： 填报日期：中国江西网7月14日南昌讯（左莉 王彬 报道）为认真贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治的通知的要求，进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，近日，江西省儿童医院召开“抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会”。会上，该院杨玉副院长从“指导思想、实施目标及范围、重点内容、活动方式、工作要求”等五个方面，就认真落实江西省儿童医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案，深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，以合理用药为目标，不断规范临床用药行为作了动员讲话。该院罗佑吾院长在会上强调，要提高对开展抗菌药物临床应用专项整治活动的思想认识，各级都要高度重视专项整治工作，认真落实专项整治责任机制，各临床科主任作为本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，要认真履行职责，抓好抓实抗菌药物临床应用专项整治工作，切实做到专项整治不走过场；要明确抗菌药物合理应用控制指标，严格落实抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物购用管理，定期开展抗菌药物临床应用监测，落实抗菌药物处方点评制度，认真抓好自查自纠；要把合理使用抗菌药物功夫用在平时，不断增强医务人员合理使用抗菌药物的责任意识，要对违规使用抗菌药物的行为实行责任追究。会上，该院罗佑吾院长与临床科室负责人分别签订了抗菌药物合理应用责任状。襄阳市中心医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案 来源：市中心医院 发布时间：2011-06-13 根据卫医政发2010111号文件关于印发全国抗菌药物联合整治工作的通知和鄂卫办发201167号湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，特制定此方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大和十七届三中、四中和五中全会精神以及2011年全国卫生工作会议精神，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行治理，完善抗菌药物临床应用管理长效机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。 二、主要目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、组织领导 成立由院长任组长、分管院长任副组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入年度考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动医院各项工作上台阶。 （一）成立襄阳市中心医院抗菌药物应用专项整治工作领导小组。 组长：刘文卫 副组长：毛春何小明廉凯邢辉 下设院抗菌药物应用专项整治工作办公室，办公室设在医务处。 主任：金雄 副主任：刘亮宝王明仲 成员：李智山马可忠周毅刘坚易铁男廖晓峰 聂荣华何家富章激曹锋生石洪波 （二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。领导小组负责制定襄阳市中心医院医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。 四、专项整治工作内容 （一）开展抗菌药物应用基本情况调查。 药学部、医院感染控制办公室（感控办）对我院院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前10名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情况。 （二）建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。 医院规范化建设感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 （三）严格落实抗菌药物分级管理制度。 医务处、药学部严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗生素的处方权限。 （四）加强抗菌药物购用管理。 医院药事管理与药物治疗学委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过50种，并将购用品种及时向省卫生厅备案。医务处建立医院抗菌药物临时采购制度与程序，满足特殊患者治疗需求，临时采购由临床科室提出申请，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药学部临时一次性采购。 （五）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。 医务处、门诊部、感控办、药学部严格执行医院处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（40DefindeDailyDose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。 （六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 感控办加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，定期开展抗菌药物临床应用监测、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；药学部对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，报告医务处，并提交药事管理与药物治疗学委员会讨论，及时采取有效干预措施。 （七）加强临床微生物标本检测。 各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。药学部、微生物实验室按照要求向各监测网上报抗菌药物临床应用、细菌耐药、不良反应等相关数据信息，感控办加强督办管理。 （八）严格医师和药师资质管理。 医务处对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。 （九）落实抗菌药物处方点评制度。 医院药事管理与药物治疗学委员会下设的处方点评小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及类切口手术和介入手术治疗病例。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。 （十）建立抗菌药物合理应用监管体系。 医务处建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使