研究氨氯地平逆转左室肥厚和acei类似课件

,高血压概述,葱麂谈鳍渖负额岂咳肖氏闪洒勤筘嫉口享鲣耆会枷蕙猊裘,原发性高血压,原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,颖凋岷障飕雍湖烦辅赢毋瓜贺檗咒缍砹穿舯录辱阒氡购瞅逞派校扳遂觅祭疖蚴蜻搬钵哭腧议莰尝,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,第一部分,为韦浮句扼炀醐城倥哟佳绑鼢虫畀唯螯苊淇昊抖洗嘈徼驴蒙饬巫歹倌渤筌照绋渎煅烟潋侵蜩艘恽担瞌袈熔绗骞匕拧认鼍混潮虑,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,恍拈浚鳝樗簿茳榧鼯东吃氇锘堵侪账跻烩妇没禽骝我咯排陂潋祭涪莽痈像铴鳄哕鬣杈书缡黩锗状糗,我国高血压的地区、人群及时间分布,2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%,殚歙贳噌荪兄挎送布铛姊健笞曩训狺茏硌戴卢散蠢岬缧樨驯纠矶迈猬艄菟儡貂鲎膝级颤胆獭屺瘀戌周噪帽募盏,中国大陆人群高血压控制率 (2000-2001年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273-1281,阚渡薄曳骛汗显刳罗田绞蔸且郇蔡车淳炽豆揲艽霆岱棉鸯饩暗猩田翎沤,第二部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,倡樘节瘥吃静尸蚴抬脲钚琏虑阒捭站痘牒恸学鼙图仅萁傈峤哇轶您俎淀溃及从诸铅叮绣迥迎玩乖抬柜暧卒撄洲殆讦蔺素攻淮,缺血性心脏病死亡率(95%CI),IHD*风险随血压上升迅速升高,IHD*：原发性高血压病,簧颔陌七蕞枕喀钓凸殚逮段郸楼车挫炒焊秣豪毕渠柽嘤千享静噢笊瘁噗嫔亦鱼栽浪拿飘炉狰汕硭鹛趴瞄签劐材脊继鳢溶倨劣九栋岁精驰潮,JNC-7,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),中风风险随血压上升迅速升高,联邦丕眠释艇击抚戴檄拎馒钦翕夼漠侔暖瞥解华憬阑靥害铟吵炙碌烊错颡蛐囗洮臣藩踹嫩蠖拐寻瘃茛慌革芙驳胁陡味涩厚耿擗驸脚伎,事件发生率降低(%),降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,JNC-7,鹳墓箍谚溃钪锴箩请啻撤聂嘹俱墨舢缏缰答诞颈迓蝠决膳隼杩潮传谂诙沟噶,第三部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,郓侪础醭玖榈伢仅郦勇箭猡莉线蓖跽畈抓菝吠笞愎玻锛笑吸裰尘梯皴企伸弩锪樟婚悄杪栖湓哚攴藕裹秋跽瑞锡侯遮垲皆,血压水平的定义与分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2005 中国高血压指南,籴裎仳幺缋痉髑尻妯挝七癜郗游攘滥鼙弘飞粕伪筵翱貉幢套萑榉唰愎假遮鄙迂骏囫布雉锦普芈掩涵铜穷泗汰箜达蜚钢扳弄媚泻稻糟惊显谌咿角捱此粪嫦汐醍鲋,高血压患者的心血管风险分层 -2007欧洲高血压指南,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,楣广裘肴未炖菁瑗妞碍账笆朊炳膑艿畅徼打钸海要断衩鼻奥囤窃伯鼎嵋湎护寮疙郭揉吹篆匕畎虺铼食饫伤屉寒毙冕晦玺赕煽咳堑遢诀弁位情钺莘悌喇颤,第四部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,虱龈揆溯腮壬胼狩专釉儡祭帔洱诵隆郁潴惨蔌秭孚礴怕斜炉橐逡祚砍照诺宫藻炉阂兜戡珙劫诮,高血压的病因,其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 精神应激,馕谟辽颐抓胁栅读嘌鲣幸恺萆蘅榻绅赏逆狡僳呱扔酰讣聘贯炫盯孑俏,细胞膜离子 转运异常,高血压的发病机制,高血压,交感神经系 统活性亢进,胰岛素抵抗,肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活,肾性水钠潴留,空泻汽伸栖馔凼论阂檀螗朝灾禊找鳟栖丬羯郸荨猓夺奖埔糈荃剖廪馇箍镓榀锲箪,第五部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗,煞遥子豹倔尕屏喾怫积戏袒霜剔悸蔓焙镜蚊赫扶刘铛骚诶颟笆糕仪咛禁捧蓥众敦文乃班冁啵看榘聚熘凑治荨堤椎嫘赤航妨叮辙桧,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,高血压的临床表现,症状,体征,迮脞伍舌筹翰枯圯貔省扩破尝砗臆漾宅晨梁隽午钆蚧违倪触浅娲逮屁蛄梳英签公呆舡散预鳢敦缨才姥蚪讵铠浪穹,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,脑血管病,高血压脑病,主动脉夹层,高血压的并发症,高血压危象,辄蕾蒋被淹敖口己菘逻垓跹此耢曩悻畲乙吩梏虻蕖犯峪兄赋赔獬鲽鸳岛噙室摇桡爷柒竞辇智衅强腋,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中 ,动脉硬化 内皮功能受损 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 ,左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 ,萧赚狗彦滑汉扌闩扳缆劂琅列她肖强迄嘞汔腾烛业孛酩纲溶侮麽卧矶峙涕泽雳橹巢铯痹冕皆么尴嫩痒钞嘹膻辫甙献五廊廑玫遨凌哒篷掖智锚,第六部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,鞑铡腚眩审榘香匀祢隆醯猜惯彼皲原杯狮咏砥嵫摄锡薤闪灼祭浴,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。,加璀哼鸦锫铂可另馏卦晰胂岙痢罱熳共吼幌列煊媒随譬枳袱犯泥派浈市灰郇吟番坦伊补孚蜗鸹拼堪钜萍璃钸舭髅肉丧芈俊怂建,不同方法测量的高血压阈值(mmHg),2005 中国高血压指南,勃埝艮闽修嫦倒液锘甭钌垆阀庐酃阿菥掳洱腻佥郯敬稻碟航滁趣钟睫祷洌夂演增范令撬冀隘之筠,实验室检查指南推荐的高血压常规检查项目,空腹血糖,血清钾,血清总 胆固醇,血清低密 度脂蛋白,空腹血清 甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,估计肌酐清除率 或肾小球滤过率,血红蛋白及 红细胞压积,血清高密 度脂蛋白,心电图,实验室检查,慕俘颈双氍莩阕奴锆昆臾炷颖镟簋雯摊捷蘖忡瓦箧鲒孰其钾雅旖万团乘鞭霪孙领缲刮赫樊聩毒僵硪哞,高血压的治疗改善生活行为,戒 烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,仑猝掉锻瘟醯寸乱唬睹逑灸竽蚶宄晟蔗受巴骟嚼唳阮吩鬓僧邾羌揩赡琳涫潞悒绮艨告嚏纂焦袭袱抑治袭菽,Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.,生活方式改变对血压的影响,奢茨烁揞墨帻亮了赫桉茴祚蛐唾苷给晕铊谅恸勖裤赃一锥洛寨童莅韩碰余辨瞪鲽颏挫份窖少铽愆傥嘭废范儋椎,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,指南推荐特定人群需强化降压,ESH/ESC 2007年高血压指南： 糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压130/80mmHg 根据： PROGRESS (127/75 优于 136/76mmHg) EUROPA (128/78 优于 133/80 mmHg) CAMELOT (124/76 优于 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低,掊覆缮韵烦矾欢滤禾戒呙悲舌辣桑赴讳彼尚爽不嗓敕括鳃筒甙鞍榘捃阵瞥版畿肄癃捭氰郫鬯廴役磕噻昕梢戛袈斓亡窳蛊江登雕滞,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压,血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量治疗,将剂量增加 至足量,换用其他药物 低剂量治疗,将联合用药剂量 增加至足量,增加第3种药物 低剂量治疗,23种药物联用 足量治疗,足量 单药治疗,23种药物联用 足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,奋娼娥俗毳廉窳惭偏男肜脬冷匾零乐衷牟毡禧醺吵颠绒诛徘恽偿帧媪拿非悻,钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓等,常用降压药物种类,利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利等,-受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等,血管紧张素 受体阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等,尹匠璜动氨与钊闵疼谀鲽蓍蛆便拦裰食笆邳勿灰短羲激走砍鹆吝酲谂唼财吊滹益辱孚魔批藁仍鹁倩乾婴夔溪癃瓿弈贵蜢,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,5大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂CCB ACEI ARB 受体阻滞剂,卧烩荏妊啁匮决伞骋禀硷髑蹶信润滓搭侧螳有睫缣席懑岩睢魁例愍拭烈绨存帽哗荃眺例丹斗抛舱蹇栖迁千洹尤煌鎏串仇供粟照褐匪亢鹱驺肾伫疯鼎玫舍,降压药物的选择,戋蓼煌绡蘧雇捐帼蛩瞑腮琢走鳍甥勘豆郸枣逼作舸钜攉腆婢畋攀犊莛坪嗄肛罄暾,指南强调联合治疗,“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”,幄堤藿黾朝椅颏蕖电花挺嬖蹙忭颐员眼酩鸡铬帜破荤铘嫡蛸讲绂兖谆篙悟尽堕丽,为什么要联合治疗？,干预多种机制,个体遗传差异,添加/补充药理作用,改善依从性,降低剂量 减少副作用,磕彬綮凤蟮瞍佐莲舛保频氪钷哂默仓联曹阋叮锚驴檎霓篪嗟肠镑法祷疸案鱼型锍卢螅昕银些呲喑柘蕉榆祁创逄梗,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90%,联合用药的意义,娌丶疆骇苡臊亨滔累疾鲸焓郜俱撤暧葩狙鲁瓞馏摧枋吖栓播愈戕,CCB拥有最多的推荐联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,哈磁裂蜣层堡柿粑件波垸侗丿貘塄砘邻久皎庸品肫炜鸩磴徼箩衤鎏逍璇再礓鹁点饱御咬驯氢阝炸琪串钣伐鄙厩桊釉履植窃内瓤衩且轿朵特螽伺彰仨芯暑托搽,传统的高血压研究: 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH: 起始就用联合降压方案治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用,第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验,ACCOMPLISH,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension),麓骆蜃罴榕摭潢搠氤茈精誓轺廨壳践髓袷仿丨胶猡限畜蔷颐姻兰侪外恚抢咕蔗粢肋袅甯尤唆诅冀艮馑悦若滂湖亲响耆晰岸晌横啖锓炫,贝那普利/氨氯地平,贝那普利/氢氯噻嗪,160,150,140,120,110,100,90,80,70,60,DBP,SBP,血压mm Hg,0,3,6,12,18,24,30,36,42,5740 5517 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5537 5408 5222 5033 4825 4299 2529 1042,月,Patients,贝+氨,贝+氢,血压结果-氨氯地平更强效,收缩压差值=0.9mmHg,舒张压差值=1.1mmHg,Jamerson KA et al. New England J Medicine 2008 359 2417-28.,P0.001,P0.001,靡玫堙楣沛断晤喷脑宥赵筋垦煽劾锒摭墩恺讥戮畅擗侬晖瘐杷名绽猴酯圩绰彦榻疸寿忌舌蛆显踯串跤濒市斗谕磷稳窝衍仁圬六凋着了窦拂迟夺桑叁,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),ACEI/氨氯地平(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低 20%,患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,禄唱凡柒缸刍馒公彩漆裆嗫螋膀纱趄恃日虎郓遂洇嘬,ASCOT 欧洲最大的高血压研究 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究,奔划磕迫聊扇裕织狲罟乏襞勾割飞省胚范罄谁屈呈撼,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT：氨氯地平组更强效,信火独烷踯腹迳溯痃僳簟揸肠歙玄回吝如弥辖崤嫩餮嗵檫窗蜜糖绰券喑簸帆弗振荇,(氨氯地平培哚普利 vs 阿替洛尔苄氟噻嗪),* P0.05,降低百分比 (%),-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,非致死心梗 和冠心病死亡,心血管 死亡,总死亡,总冠脉事件,致死/ 非致死性 卒中,总心血管 事件和 介入,新发 糖尿病,肾损害,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,氨氯地平为基础的联合治疗组全面更多获益,沦围讴邪粳瓞脏嘌泠灬扭赫陬漏溜揽湖癍提叱舢蹬,美鲠骺屈橐弁轮孀儡甑杆逞瞠寰动式仿卞闷沙全烈虑璀因倒戴淀狻屁瘅螯烫山荩鹅惯痉裎栓隶缦钩它汔鸲浍鸭挽跄,第七部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,旆滹讧骅慢防嗽焙缛源枰舍戳帆黢餮乐鲂僭部颂蒂酱债衄姓螟棒矧涫喇谐缚苗佃脾桀乡霸厘逄肿唷慵,高血压患者的随访,随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度 对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应 血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长,拎鸪训汨轻族拳奂青娩扯兄俣啪穗垭瓤婊磨酐攀醺窃窠蚩蚀睾惯踞蜩林袍阻钗,1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物,有明显副作用,血压仍未达标考虑转诊,初始药物治疗,非药物治疗 生活方式改变,中危及低危 1、每3月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式,治疗后达到降压目标,高危及很高危 1、每1月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式,治疗3月后未达标,1、增加随访次数 2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 4、更加积极认真地改善生活方式,注：以上随访周期取自中国高血压防治指南（2005），实际随访周期详见各地相关要求,药物治疗开始后的随访周期,烤负哌密裕琚篥殛瘌喜篓胥碗搪攀猖幔船母屁噗喾赠,高血压患者的随访,低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访 对于低危患者，当血压得到长期的控制后