内科护理学课程课件8支气管哮喘

Bronchial Asthma,第九节 支气管哮喘病人的护理,一、概念,是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限 临床表现：并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等，常夜间和（或）清晨发作、加重，多可自行缓解或经治疗缓解。,一、概念,气道慢性炎症,气道高反应性,可逆性气流受限,三个关键点,二、流行病学,全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国：1%-4%,普遍规律： 全球哮喘患者：1.6亿以上 中国哮喘患者：约3000万 发病年龄：儿童青壮年 发达国家发展中国家 城市农村 40%有家族史,世界哮喘日,第1个世界哮喘病日： 1998年12月11日 2000年开始：每年5月的第一个周二 第10个世界哮喘日： 2008年5月6日 “控制哮喘你能行！” 2009年“You Can Control Your Asthma ”,三、病因与发病机制,（一）病因 1、遗传因素： 多基因遗传病 2、环境因素：（1）吸入过敏原 （2）感染 （3）食物 （4）药物 （5）其他：气候、运动、职业、 内分泌（月经、妊娠）、精神,（二）发病机制,1、变态反应 变应原 、特异性体质 2、 气道炎症学说 哮喘本质 3、 气道高反应性 哮喘重要特征 4、 神经因素 自主神经功能失调,哮喘发病机制,变应源 遗传易感个体,IgE,组胺、ECF,气道慢性变应性炎症,炎性细胞,嗜酸性粒细胞,速发型哮喘反应,支气管收缩痉挛,粘膜分泌增多、充血水肿、 纤毛运动受抑制、分泌物排出困难,呼吸困难咳嗽,PAF ECF LT PG,微小血管渗漏,渗出物阻塞气道,粘膜充血水肿,气道高反应性,上皮受损、脱落 神经末梢暴露,神经肽、P物质,迟发型 哮喘反应,神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常,遗传易感个体,环境激发因子,支气管平滑肌收缩,（三）病理,早期：无明显器质性改变 肺膨胀、肺气肿、肺不张 痰液粘稠、粘液栓 平滑肌增厚、水肿 炎性细胞浸润,四、护理评估,分 期,临床表现,并发症,护理评估,辅助检查,（一）临床表现,1、先兆表现： 2、典型表现： -反复发作性呼气性呼吸困难、胸闷、喘息 -咳嗽 （干咳或大量白色泡沫痰） 咳嗽变异性哮喘：有时仅以咳嗽为唯一症状 特征之一：夜间及凌晨发作或加重 特征之二：可自行缓解或经治疗后缓解,症状,（一）临床表现,1、缓解期：无异常体征 2、典型表现： -双肺广泛呼气相为主的哮鸣音 -呼气音延长 3、寂静胸：指在非常严重哮喘时，哮鸣音 可明显减弱或消失。 常提示病情严重，气道严重阻塞症状,体征,（二）分期及病情评价, 1、缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上 2、急性发作期 气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。 3、慢性持续期 在非急性发作期，仍有不同程度的哮喘症状或PEF降低。,哮喘急性发作时病情的程度,是指哮喘发作持续超 24小时以上，经一般支气 管舒张剂治疗无效，日常 生活明显受限。,什么是哮喘持续状态呢？,（二）分期及病情评价, 1、缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上 2、急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。 3、慢性持续期 在非急性发作期，仍有不同程度的哮喘症状或PEF降低。,哮喘慢性持续期病情严重度分级,案例,患者，男，46岁，哮喘急性发作，经补液、糖皮质激素和氨茶碱治疗4天后缓解，但昨夜突发左侧胸痛，呼吸困难加重。体检：紫绀，大汗，气管右偏，左肺呼吸音和哮鸣音较前明显减弱，心率 126 次分，律齐。 思考题：你认为患者发生了什么呢？,（三）并发症, 气胸、纵隔气肿、肺不张 慢性支气管炎、肺气肿、肺心病,（四） 辅助检查,1、 X线检查 缓解期：无明显异常。 早 期：两肺透亮度增加，呈过度充气状态,（四） 辅助检查-2、肺功能检查-金指标,（1）通气功能检查：阻塞性肺通气功能障碍 FEV1/FVC低于70或低于正常预计值的80 （2）支气管舒张实验：气流受限的可逆性 阳性：FEV1较用药前增加15,且绝对值增加200ml （3）支气管激发实验 ：气道反应性 适应症：FEV1在正常预计值的70以上 药物：组胺（7.8umol/l） 阳性：FEV1下降20 （4）呼气峰流速及其变异率：气道通气功能的变化 24hPEF变异率20%，符合气流受限可逆性改变,（四） 辅助检查-2、肺功能检查-金指标,（1）通气功能检查：阻塞性肺通气功能障碍 FEV1/FVC低于70或低于正常预计值的80 （2）支气管舒张实验：气流受限的可逆性 阳性：FEV1较用药前增加15,且绝对值增加200ml （3）支气管激发实验 ：气道反应性 适应症：FEV1在正常预计值的70以上 药物：组胺（7.8umol/l） 阳性：FEV1下降20 （4）呼气峰流速及其变异率：气道通气功能的变化 24hPEF变异率20%，符合气流受限可逆性改变,（四） 辅助检查-3、血气分析,过度通气- PaO2 、SaO2 、 PaCO2、PH -呼吸性碱中毒 重症哮喘- PaO2 、SaO2 、 PaCO2、 PH -呼吸性酸中毒,（四） 辅助检查,4、特异性变应原的检测：过敏原皮试 5、痰液检查 ：嗜酸性粒细胞 6、BR：嗜酸性粒细胞、IgE ,1.反复发作呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽 5.临床表现不典型者至少有下列一项：支气管激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异20%。 符合上述14条或4、5条者，可以诊断。,五、诊断要点,六、治疗要点,目前无特效的治疗方法。 （一）脱离变应原：前提 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法,（二）哮喘主要治疗药物,哮喘治疗药物,支气管扩张药,抗 炎 药,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯拮抗剂,1、缓解哮喘发作,（1）2受体激动剂舒张： 控制哮喘急性发作的首选药物 分类：短效-沙丁胺醇、特布他林 长效-福莫特罗、沙美特罗 缓释型-缓释舒喘宁（全特宁） 用药方法：首选吸入（ MDI、干粉吸入、持续雾化吸入） 口服或静脉注射。,（2）茶碱类：治疗哮喘有效药物 作用机制：抑制磷酸二酯酶 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量 药物：氨茶碱、舒弗美 用法： 口服：氨茶碱一般剂量每日610mg/kg 。 静注：首次剂量46mg/kg，注射速度不超过 0.25mg/（kgmin）。 静滴：维持量为0.60.8 mg/（kgh），日注射 量一般不超过1.0g。,（3）抗胆碱药 作用机制：胆碱能受体（M受体）拮抗剂 舒张支气管及减少痰液 分类：短效：异丙托溴胺（爱喘乐） 长效：噻托溴铵,2.控制哮喘发作,（1）糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物。 作用机制：抗炎、降低气道高反应性、减轻气道水 肿、增强气道平滑肌2受体的反应性 分类： 吸入：长期抗炎治疗最常用方法，如倍氯米松、氟替卡 松、莫米松 。 口服：泼尼松、泼尼松龙 静脉：甲基强的松龙（重度或严重哮喘）,（2）白三烯（LT）拮抗剂 作用机制：抗炎和舒张支气管平滑肌 作用药物：扎鲁斯特、孟鲁司特 （3）色苷酸钠 作用机制：抑制炎症介质的释放 对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。 用法：色苷酸钠 20mg 吸入 Tid （4）酮替酚：抑制肥大细胞释放介质 （5）新一代组胺H1受体拮抗剂：阿司咪 唑、曲尼斯特,（三）急性发作期的治疗,治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血 症，恢复肺功能，预防进一步 恶化或再次发作，防止并发症。 一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。 1.轻度的治疗 2.中度的治疗 3.重度至危重度的治疗,每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）。 出现症状时间断吸入短效2受体激动剂。 效果不佳时可加服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。,轻 度,治疗-哮喘急性期的治疗,中 度,每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g倍氯米松）； 规则吸入2受体激动剂或口服其长效药； 或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂； 若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱。,治疗-哮喘急性期的治疗,重 度 危 重 度,持续雾化吸入2受体激动剂； 静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松； 病情控制和缓解后，改为口服给药； 注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧； 缺氧状态不能改善时，进行机械通气。,治疗-哮喘急性期的治疗,（四）哮喘的长期治疗,根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。 1间歇至轻度持续 吸入或口服2受体激动剂 , 小剂量口服茶碱, 每天定量吸入糖皮激素500g/d。 2中度持续 每天定量吸入糖皮质激素（500-1000g/d）。 3重度持续 每天吸入糖皮质激素量1000g/d 。,五、护理诊断,1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气 道阻力增加有关。 2.清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物 多、痰液黏稠、无效咳嗽有 关。 3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识 4、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病,六、护理措施,（一）一般护理： 1.环境与体位 脱离过敏原 环境 体位；半卧位、坐位 2.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食 避免硬、冷、油煎食物 避免过敏食物：鱼、虾、蟹 多饮水：2000-3000ml/d,六、护理措施,（一）一般护理： 3、皮肤护理：清洁舒适 4、给氧：1-3L/min, 浓度40% （二）病情观察 前驱症状、典型表现、血气、肺功能 （三）用药护理 （1）2受体激动剂 按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 副作用：心悸、心律失常、骨骼肌震颤,六、护理措施,（三）用药护理 （2）糖皮质激素 口腔念珠菌感染：吸入药物后立即清水充分漱口 全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨 质疏松、消化性溃疡等 口服用药宜在饭后服用 。 气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药 。,六、护理措施,（3）茶碱类 毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。 静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快， 注射时间宜在10分钟以上。 慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能 障碍及甲亢者 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮 类、大环内酯类药物应减少用量。 缓释片必须整片吞服,六、护理措施,（4）其他 色苷酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇 慎用。 抗胆碱药：口苦或口干感。 白三烯调节剂：轻微的胃肠道症状，少数有皮 疹、血管性水肿、转氨酶升高 慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。,（四）正确使用吸入器-治疗成功关键,定量雾化吸入器（MDI） 易于在气道形成有效浓度 较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小 介绍器具。 MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。,六