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陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称临时用药申购制度制度类别医技管理（YJGL）制度编号YJGL/YJK/ZD/10上次修改日期2009.3制定制度部门药剂科本次修改日期2015.2制度执行日期2015.2审批者本次审批日期关键词临时用药 申购1、临时用药的定义：临时用药是指紧急抢救突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊、诊断及科研所需的而我院尚未引进的药品。2、因医疗需要必须使用临时用药的临床科室，须填写临时药品采购申请表。申请表应明确填写药品名称、剂型、规格、每日用量、所需疗程时间等信息。临时用药一次申请量原则上不得多于单人份、一个疗程用量。临时用药引进仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。3、临时药品采购申请表经临床专科主任审核并签字后,送至药剂科主任处。4、需临时使用的抗菌药物应严格按照抗菌药物的相关规定办理。5、紧急情况下临床可以电话形式通知药剂科，但事后须补办申请手续。6、收到临时药品采购申请表后药剂科主任审核并签字，再经主管院长签字后，交采购员采购所申请药品。药品入库后，库管员及采购员要及时通知药房领取并同时告知申请科室。7、临时用药采取谁申请谁负责的原则。以临时用药名义申购的药品，无正当理由造成所申购药品的积压或浪费者，该损失由申购科室或申购医生承担。8、临床科室不得申购其它专科药品。9、临时用药原则上不允许采购非中标药品，对没有替代的急需药品可采购非中标品种，但次数及数量应有所限制，同时纳入备案采购管理。10、临时药品采购申请表药剂科应存档备查。陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称抗菌药物临时申购制度制度类别医技管理（YJGL）制度编号YJGL/YJK/ZD/11上次修改日期2009.3制定制度部门药剂科本次修改日期2015.2制度执行日期2015.2审批者本次审批日期关键词抗菌药物 临时申购一、临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标，但是尚未列入医院抗菌药物目录的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只限一人份量采购。二、抗菌药物临时采购由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、剂型、规格、数量、申请次数、使用理由和申请科室意见（见抗菌药物临时采购审核表）。报药剂科审查，确认情况属实后，上报医疗机构药事管理与药物治疗学委员会审核意见，由院长签字，同意后由药剂科主任签字并由药剂科一次性购入使用。三、药品购进后第一时间通知临床申请科室，处方一次性开走，用不完原则上不准退药。四、药剂科应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，药剂科应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者召开药事会由药事管理委员会讨论是否列入常规药品采购程序。陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称药品销毁制度制度类别医技管理（YJGL）制度编号YJGL/YJK/ZD/25上次修改日期2009.3制定制度部门药剂科本次修改日期2015.2制度执行日期2015.2审批者本次审批日期关键词 药品 销毁一、普通药品的管理普通药品经二次验收确定为过期、近效期内不能用完需报废、质量问题及其它原因不能在临床使用和不能退货的药品；或经药品监督管理部门抽检不合格或公告通知查处不合格的药品。应将这些药品交回药剂科药品库，由药品库统一回收、保管、登记。并由药剂科组织专人，并同医务科、保卫科共同做定期销毁处理，销毁后的医疗垃圾上交医废站统一处理，并作登记。二、特殊药品的管理本制度中的特殊药品是指麻醉药品、第一类精神药品。对于药剂科回收患者或临床科室不再使用的麻醉药品、第一类精神药品，以及过期、失效的麻醉药品、第一类精神药品，由药剂科各部门按照麻醉药品、第一类精神药品销毁制度统一上报药剂科进行统计、汇总，报主管院长同意批准后，向当地卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁并做好记录。对于临床科室使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品残余液，必须在护士长或指定专人监管下将残余液弃去，并在临床科室麻醉、第一类精神药品请领、使用登记表中，填写残余药液量及处理结果，销毁执行人与监管人双人签字。陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称抗菌药物临床应用和管理实施细则制度类别医技管理（YJGL）制度编号YJGL/YJK/ZD/27上次修改日期2009.3制定制度部门药剂科本次修改日期2015.2制度执行日期2015.2审批者本次审批日期关键词抗菌药物 临床应用 管理一、明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；完善抗菌药物临床应用管理组织机构，明确各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核、晋升、评先评优的重要指标。管理部门：医务科、质控办 责任人：雷海春、吕增发二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院持续开展抗菌药物临床应用情况统计，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例，并定期上报市卫生行政主管部门。责任部门：药剂科责任人：汤利荣三、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染科、临床微生物室、临床药学科等部门，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。管理部门：医务科 责任人：雷海春四、严格落实抗菌药物分级管理制度。医院定期修订抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。严格执行我院特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，有授权后的抗感染专家组成员会诊意见，有菌检结果支持，在病程中有分析记录。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。责任部门：医务科责任人：雷海春五、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规，报抗菌药物管理工作组审核，同意后及时清退。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。责任部门：医务科、药剂科责任人：雷海春、汤利荣六、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。责任部门：医务科、质控办、药剂科责任人：雷海春、吕增发、汤利荣七、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；定期向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时通报预警信息；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。责任部门：院感办、检验科、药剂科责任人：陶怡秀、何宝明、汤利荣八、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作。培训和考核内容应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。责任部门：医务科责任人：雷海春九、落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、30%医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医院对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。责任部门：医务科、药剂科责任人：雷海春、汤利荣十、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。责任部门：信息科责任人：周作林十一、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总、分析。对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对出现使用量异常增长及违规销售行为，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，进行诫勉谈话，并在一定范围内予以通报。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。责任部门：纪检办、医务科、质控办责任人：王书停、雷海春、吕增发十二、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。责任部门：医务科、纪检办、质控办责任人：雷海春、王书停、吕增发十三、加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。医院将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动的成效进行总结，并通过各种媒介向社会广泛宣传。要充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识。营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。责任部门：党办、医务科责任人：李昕、雷海春陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称外科围手术期使用抗菌药物制度制度类别医技管理（YJGL）制度编号YJGL/YJK/ZD/28上次修改日期2009.3制定制度部门药剂科本次修改日期2015.2制度执行日期2015.2审批者本次审批日期关键词围手术期 抗菌药物 使用第一条 依据抗菌药物临床应用指导原则（卫办医政发2004285号）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等规定，制定本细则。第二条 类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术、闭合性骨折切开复位内固定术（愈合后内固定装置取出术）等预防用药纳入临床外科类(清洁)切口手术管理。第三条 本细则适用于临床外科类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。第四条 临床外科类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第五条 预防用药不能代替严格的无菌操作。第二章 预防用药的适应证第六条 临床外科类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。第七条 一般情况下，临床外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如异物植入的骨科及血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。（六）广泛疤痕形成，行植皮整形手术。第三章 预防用药的选择第八条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第九条 临床外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。I类切口一般选用：头孢唑啉钠2g静脉给药；头孢呋辛钠2g静脉给药，具体各部位手术预防使用抗菌药物品种严格按卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009）38号文件执行。第十条 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。第十一条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出阳性时，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51g静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8g静脉给药）预防感染。第十二条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。第十三条 临床外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。第四章 预防用药的给药方法第十四条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。第十五条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。第十六条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。第十七条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。第五章 预防手术部位感染的其他措施第十八条 实施临床外科类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。第十九条 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第二十条 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。第二十一条 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。第二十二条 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。第二十三条 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征。第二十四条 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十五条 需连台的临床外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。第二十六条 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的抗菌药物在围手术期预防应用指南（附件2）中相关规定执行。第六章 用药管理第二十七条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于临床外科类(清洁)切口手术。第二十八条 对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应