临床微生物标本采集培养流程课件

临床微生物标本培养采集流程,1.维系自然界的生物链和新陈代谢; 2.农业方面:根瘤菌; 3.工业方面:食品酿造,皮革,纺织,石油,化工; 4.医药卫生方面:抗生素和维生素的生产,基因工程中基因重组,污水处理无害化; 5. 人和动物体内共生微生物,条件性病原性微生物及病原性微生物.,临床微生物学检验目的 临床微生物学检验要求 标本采集的一般原则 临床微生物常见标本 血液标本的采集和运输,临床卫生检验概要,临床微生物学检验目的,1.为临床感染性疾病的诊断 提供病原学依据 2.为临床感染性疾病的治疗 提供参考用药的信息 3.为医院感染提供 病原微生物及其耐药性动态信息 4.改进或更新临床微生物学检验的 方法,临床微生物学检验要求,1.快速、准确地提出检验报告 2.检验人员必须有微生物学基础知识和熟练、正确的操作技能。 3.要参加和接受质量考核 4.重视无菌操作、实验室消毒灭菌工作,标本采集的一般原则,2. 无菌采集 标本无外源性污染，采集的标本均应盛于无菌容器内，盛标本的容器用物理消毒（干热、煮沸、高压灭菌），而不能用消毒剂或酸类处理。,标本采集的一般原则,3.根据目的菌的特性用不同方法采集 厌氧菌、需氧菌或兼性厌氧菌，以及L型细菌的采集方法不同，如尿液标本疑为厌氧菌感染时，应在耻骨上缘膀胱穿刺术。,标本采集的一般原则,4.采集适量标本 标本量不能过少，要有代表性，同时要注意不同时间采集不同标本。 如肠热症患者，发病1w应采集血液，发病2w采集粪便和尿液。,标本采集的一般原则,5.安全采集 防止皮肤和黏膜正常菌群对标本的污染，同时注意安全，防止传播和自身感染。,临床微生物常见标本,痰 尿液 血液 大便 胸水、腹水、脑脊液、中心静脉导管、 关节腔积液、灌洗液等,一、痰标本的收集,自然咳痰：清晨漱口留取深部痰 人工吸痰：根据患者状况而定,痰标本的要求,A类痰：WBC25,上皮细胞25,上皮细胞25/LP C类痰： WBC25/LP,二、尿液标本的收集,清洗尿道外口留取中段尿液 尿细菌计数,三、血液标本的采集和运输,血培养的数量 研究表明，当每套血培养采血20ml时 一套检出率：65% 二套检出率：80% 三套检出率：96% 目前的指南推荐采集23套血培养,一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）,血液标本的采集和运输,血培养的数量 作一瓶血培养 ，培养结果很难做出临床解释，我们建议采2瓶。 在采取血培养后的2-5天内，不需要重复采血培养 两个例外： 感染性心内膜炎的病人，通过血培养了解细菌或真菌是否清除可以评估和指导治疗 没有感染心内膜炎的金黄色葡萄球菌菌血症病人，4896小时内血培养及其随诊能最有力地预报复杂的金黄色葡萄球菌菌血症,血液标本的采集和运输,采血量 对于成年患者，每套血培养瓶推荐的采血量为20-30ml 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1 最好使用儿童瓶,血液标本的采集和运输,需氧瓶和厌氧瓶 对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶 当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先,血液标本的采集和运输,皮肤消毒和污染的预防 碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要好于碘伏 碘酊和洗必太的消毒效果大致相当 碘酊作用30秒； 碘伏作用1.52分钟 洗必太的作用时间和碘酊一样，无过敏反应，不必擦去，但不能用于2个月的婴儿,血培养采集部位,血培养采静脉血而非动脉血 采静脉留置导管或留置管口的血培养会伴有高的污染率 如果血培养是通过静脉导管采集的，则不必弃去起始部分的血液，或使用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂 在皮肤消毒前，血培养瓶橡皮塞需用70%异丙醇消毒并干燥,污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液,血培养消毒,采血部位皮肤消毒步骤： 先使用70%异丙醇消毒并干燥 再进行正式消毒步骤 整个过程严格遵从无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套 采血和接种是否需要换针头并无明显的污染率差异 标准的血培养操作可以接受的污染率=3%,污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液,血培养标本的转运,血培养瓶立即送实验室，任何延迟上机将会延迟或阻止检测细菌的生长（CAP） 血培养瓶保留在室温不得超过数小时 血培养瓶被接种后不得冷藏或冷冻,血培养拒收标准,标签错误或在血培养瓶上未贴标签 破损的或渗漏的血培养瓶 血液凝固的血培养瓶 含有抗凝剂（除了SPS)的血培养瓶 血液或者体液培养仪器法,影响血液病原菌检出率的重要因素,血液送检量 细菌和真菌在血培养中的检出率和送检的血液量直接相关 增加血液量可以增加检出率 儿童每毫升血液CFU高于成人 当送检的血量少于推荐量时，必须通知临床其送检量低于标准并可能导致敏感度下降 监控血液送检量和提供临床反馈是实验室质评的一项重要指标（CAP）,血液和肉汤的比例 人血中某些物质可以抑制细菌生长，因此用于培养的血液和肉汤的比例适当，稀释和减少这些物质的抑制作用 推荐比例 1：51：10 某些商品血培养系统推荐比例低于该比例 儿童采用专用儿童瓶以符合儿童采血量的要求,影响血液病原菌检出率的重要因素,影响血液病原菌检出率的重要因素,培养基的选择 多种商品化的培养基 含不同改良配方的商用培养基可以提高检出率，因为没有一种单一的培养基可以检出所有的细菌 中国兰、血平皿、沙保罗 质控要求,影响血液病原菌检出率的重要因素,培养条件 温度：3537 C 时间：研究表明临床价值的细菌95%97%会在34天内检出，但仍然推荐培养5天 摇动 监测间隔 自动化血培养每1020分钟会检测一次 当获得阳性培养结果时需进行转种 常规，或盲传阴性的血培养是不必要的,添加剂（树脂，活性炭，抗凝剂） 抗凝剂SPS最常用于血培养并显示有对革兰阳性和阴性菌增加检出率和速度的作用 其他抗凝剂如肝素，EDTA和枸橼酸钠对微生物有毒性 抗生素吸附剂有助于对已经接受抗生素治疗病人血培养的检出率,影响血液病原菌检出率的重要因素,真菌和分枝杆菌,真菌 手工的方法 营养肉汤（Bottles of Nutrient broth） 双相瓶 裂解离心（Lysis centrifugation system） 全自动血培养系统 真菌：需氧培养瓶 分枝杆菌 提高检出率需要添加剂 双相瓶的检出要慢于肉汤法的全自动系统,儿童血培养,儿童厌氧菌感染极少 ，建议只采用需氧瓶。 厌氧培养只考虑针对特殊的高危群体 皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外 儿童采血量不超过总血容量的1%,导管相关性血流感染(CRBSI),美国每年250,000例 死亡率：12-35 危险因素：导管的种类 非隧道式的长期留置的中心静脉导管 隧道式的短期放置的中心静脉导管 外周导管 导管放置持续时间和位置,CRBSI频繁发生，难于诊断,最重要的是区别是否为CRBSI？ 是皮肤污染？ 是导管本身的定植菌？ 还是导管外的其他污染源所致,感染性心内膜炎,急性心内膜炎：高产毒的金葡菌，立即采血，避免延迟 推荐在 经验用抗生素前30分钟之内采血培养 亚急性心内膜炎 需在30分钟至1小时之内连续抽取数套血培养，可以证明细菌感染的连续性。特别是超声心动为阴性或可疑者。 皮肤消毒尤为重要，包括换瓣膜的患者， 其主要的病原菌为皮肤定植菌如SCN。血液必须取自外周静脉而不是留置的静脉管。取自导管的血培养会伴有高污染风险、导致错误的心内膜炎诊断 正确的皮肤消毒，从不同的外周静脉采集血培养,感染性心内膜炎,抽取血培养的数量 最佳的血培养数量是不确定的 多套的血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等） 建议：对可疑心内膜炎者，起始采集3套血培养，如果在24小时内报告为阴性，则继续采集2套血培养， 共 5套,已接受抗生素治疗的病人,研究表明，接受抗生素治疗后的血培养的检出率会 下降 在培养基中添加的树脂和活性炭可以吸附或中和抗生素，比标准培养瓶有效 在有树脂和活性炭的培养瓶中，污染菌也将快速生长,不常见细菌和苛养菌,自动血培养系统培养5天可支持苛养菌的生长，但不能培养的微生物（如柯克斯体、立克次体等）需用分子生物学技术 乏养菌（Abiotrophia）和粒座菌(Granulicatella)：常在自动血培养系统孵育2天后出现阳性。生长需要VB6和半胱氨酸。金黄色葡萄球菌卫星试验阳性。转种巧克力平皿和厌氧琼脂，但是TSA血琼脂平皿不生长,不常见细菌和苛养菌,布氏杆菌：双相培养基，CMBCS大部在3天出现阳性、 延长7天至少检出95%。 弯曲菌：空肠弯曲菌，CMBCS 2-3天，微需氧，35 C -36 C生长慢于42C，至少48h可见菌落 螺菌（Leptospira）：血中不易发见。采用其他方法,不常见细菌和苛养菌,螺杆菌：免疫抑制患者，37天阳性，转种微需氧环境和营养丰富的血平皿 军团菌：CAP常见，菌血症不常见，肾移植，瓣膜病，溶解离心系统，转种需BCYE(活性碳酵母浸液琼脂)培养基， 孵育5天。 支原体：自动化血培养不能检测，传统血培养补充明胶和精氨酸，转种支原体培养基（SP4葡萄糖琼脂，pH4.5）,血培养报告,血培养,终报告,革兰染色,传种培养,初步报告 (直接药敏),鉴定菌株,电话报告,鉴定标准药敏,口头报告,任何血培养的检测结果都会对患者的治疗有重要的影响 初步结果（无论是涂片或培养），只要证明为血培养阳性，就必须紧急向临床进行口头报告和沟通 紧急口头报告一定要在最短时间内完成（60分钟之内）,口头报告记录内容,必须报告患者的全名、床号 与临床负责医生联系或未联系报告的日期和时间 接受报告者的全名 报告异常结果并强调重要价值 确认临床医生收到口头报告并反馈处理结果,其他须作紧急口头报告的情况,1.标本不符合标准，需要重新采血 2.初步报告结果和最终结果不吻合必须在 书面报告上注明并提供详情,初步书面报告,报告标本的状态：如 血培养已开单，但未收到标本（电子申请） 检测中，至今尚无结果 24小时无菌生长 48小时无菌生长 阳性培养结果 当血培养阳性时，应同时做初步书面报告和口头报告， 初步报告包括： 革兰染色 初步鉴定 药敏试验,庆大霉素 红霉素 头孢曲松 青霉素 妥布霉素,庆大霉素 红霉素 头孢曲松 去甲万古霉素 环丙沙星,庆大霉素 多西环素+他啶 头孢曲松 亚胺培南 头孢呋辛,庆大霉素 红霉素 亚胺培南 青霉素 环丙沙星,阿米