结核病小儿结核感染肺结核结核性脑膜炎课件

1,结核病（Tuberculosis) 儿科教研室,2,总 论 【概述】 我国结核感染新疫情六多特点 1.感染人数多 2.患病人数多 3.新发患者多 4.死亡人数多 5.农村患者多 6.耐药患者多,3,【病因及发病机理】 病原体： 结核杆菌 人型 牛型 鸟型 鼠型,4,传染途径： 含TB尘埃、飞沫 1、 呼吸道 肺部 吸入 食物 2、消化道 肠道 吞入 3、胎盘、皮肤传染（少）,5,发病机理 1.细胞介导的免疫反应 IL-12 巨噬细胞 T淋巴细胞 TH1细胞极化 IFN- 单核细胞 产物 氧化酶 消化酶 杀菌素 细胞毒性T淋巴细胞 自然杀伤细胞 2.迟发型变态反应 超常免疫反应，由T淋巴细胞介导。,6,【诊断】 病史 1.中毒症状 低热、轻咳、盗汗、 乏力、食欲、消瘦 2.结核接触史 3.卡介苗接种史 4.有无急性传染病史 百日咳 麻疹 5.有无结核过敏表现 结节性红斑,7,结核菌素试验 1、原理： TB菌侵入 人体 迟发性变态反应 4 8周 2、抗原 ： OT PPD 3、方法： 剂量0.1ml 部位：前臂中、下1/3交界出 注射方式：皮内,8,4、结果判断：48 72h，硬结平均直径 5mm 阴性 (-) 5 9mm 阳性 (+) 1019mm 中度阳性 (+) 20mm 强阳性 (+) 硬结、水泡、坏死 极强阳性 (+),9,5、临床意义 （1）阳性反应 PPD 卡介苗 年龄 临床意义 + 任何 接种后 3岁 新的TB病灶 年长儿 曾感染过TB + + 活动性TB （- ） （+ ） （+） （+）以上 新近TB感染 （ 超过6mm）,10,（2）接种卡介苗(+)与自然感染之区别,接种卡介苗 自然感染 直径 10mm 10mm 质地 软 硬 硬 性质 颜色 浅红 深红 结 边缘 不整齐 整齐 持续 7天 7天有色素 时间 无色素沉着 沉着、脱屑,11,（3）阴性反应 未感染过TB 感染时间48周 机体免疫反应受抑 . 重度营养不良 . 重度结核、麻疹、水痘等 . 使用免疫抑制剂 . 免疫缺陷 技术误差、OT、PPD失效,12,实验室检查 找结核菌 痰、胃液、胸腹水、脑脊液 血沉 加快 免疫检查：结核抗体（PPD-IgG) 影像学诊断 X线、CT、MRI 其他 纤维支气管镜 淋巴结及肺活检,13,【活动性结核的参考指标】,PPD或OT试验强阳性 发热、TB中毒症状 肺部浸润病灶 排出物中有TB菌 血沉增快 支气管镜有结核病变,14,【治疗】,一般治疗 休息、营养、阳光、清新空气 抗结核治疗 1、原则 早期、适量、联合 规律、全程、分段,15,2、常用抗痨药物,16,、化疗方案 （1）标准疗法 9 12月 INH+RFP+(或）EMB （2）两阶段疗法 强化阶段 3 4个月 INHRFPPZA SM 巩固阶段 1218个月 INHRFP（或）EMB （3）短程疗法 6个月 2HRZ/4HR; 2SHRZ/4HR; 2EHRZ/4HR,17,【预防】,1、控制传染源 TB涂片(+) 2、普及卡介苗接种 3、预防性化疗 目的 活动性肺TB 肺外TB 青春期TB复燃,18,指征 长期与开放性肺TB接触。 PPD或 OT: 阳性 3岁 未接种卡介苗 阴性阳性 强或极强阳性 阳性，新近患麻疹或百日咳 阳性，需长期用激素或免疫抑制剂 以上任何一条 服INH 6 9个月 10mg/kg/d,19,方法 INH (10mg/kg.d ) 6 9月 INH+RFP(10mg/kg.d ) 3个月,20,原发型肺结核 (primary pulmonary tuberculosis),【定义】 初次感染肺的结核为主要类型分为原发综合征及支气管淋巴结结核 原发综合征组成 肺原发病灶 局部淋巴结病变 淋巴管炎,21,【病理】 炎症细胞 渗出 单核细胞 纤维蛋白 结核结节 增殖 结核性肉芽肿 坏死 干酪样,22,【原发型肺TB转归】 吸收好转 完全吸收 钙化或硬结 进展 空洞 支气管内膜TB/干酪性肺炎 肺不张/肺气肿 胸膜炎 恶化 粟粒性肺结核 结核性脑膜炎,23,【临床表现】 症状 轻型 无症状 重型 中毒症状： 压迫症状：轻咳、痉咳、喘鸣、肺不张 体征 周围淋巴结肿大 肺部多无体征，病灶大者，叩诊浊音、 呼吸音减低及少许干湿罗音。,24,【诊断】 病史 体征 PPD/OT 血沉 结核抗体 胸部X线,25,26,【鉴别诊断】,支气管炎、肺炎 百日咳 纵隔肿瘤,27,【治疗】,一般治疗 同总论 抗结核治疗 1.无症状者 标准疗法 INH+RFP+（或）EMB 9 12月 2.活动性者 短程疗法 2HRZ/4HR,28,粟粒性肺结核临床特点,血行播散 3岁多见 多发生于原发感染后3 6个月内 起病急，症状重，肺罗音不明显。 可伴肝脾淋巴结大 约1/2病人有脑膜炎 胸片：粟粒状 治疗 两阶段疗法 激素 1 2月,29,30,结核性脑膜炎 （Tuberculous meningitis）,概述 最严重的类型 初染TB 3 6月最易发生 3岁多见 诊疗不当 病死率、伤残率,31,发病机理,血行播散 脑膜 直接蔓延 脑病灶破溃 蛛网膜下腔 脑脊液,32,病理,1.脑膜 脑膜刺激征 2.颅神经 、 3.脑血管 偏瘫 4.脑实质 抽搐、昏迷、瘫痪等 5.脑室管膜炎、脑积水 6.脊髓,33,临床表现,(一) 分三期(起病大多缓慢) 1、早期（前驱期） 约1 2周 性格改变：易怒喜哭 中毒症状：低热、盗汗 头痛、呕吐,34,2、中期（脑膜刺激期）1 2周 早期症状加重 脑膜刺激征 颅内高压征 头痛、呕吐 前囟、抽搐等 脑实质受损 意识（+）抽搐 定向障碍、运动语言障碍 颅神经受损 、,35,3、晚期（昏迷期） 约1 3周 昏迷、惊厥、高热 脑积水、恶病质、去大脑强直,36,(二) 不典型TB脑 1、婴幼儿起病急，进展快，惊厥。 2、早期脑实质损害舞蹈症/精神障碍 3、早期脑血管损害瘫痪 4、脑结核瘤颅内肿瘤的表现 5、颅外结核严重时脑膜炎不明显 6、治疗结核中出现脑膜炎顿挫型,37,(三) 分型(四型) 1、浆液型（早期） 脑膜刺激症及颅神经受损不显著 脑脊液改变轻微 2、脑底脑膜炎型（多见） 临床表现及脑脊液改变典型,38,3、脑膜脑炎型 脑膜及脑实质受损： 可有瘫痪、语言障碍、手足徐动， 脑积水明显 4、脊髓型（少见） 除脑症状外，还有脊髓受损： 截瘫，感觉、 括约肌功能障碍 脑脊液蛋白细胞分离,39,诊断,1、病史 症状：性格改变 中毒症状 神经系统症状 结核接触史 卡介苗接种史,40,2、神经系统体征 脑膜刺激征 脑实质受损： 意识改变 病理征（+） 肌力瘫痪 肌张力 颅神经受损,41,3、脑脊液检查 压力： 微浊 毛玻璃样 常规：WBC(50-500 106 L) 、淋巴为主 生化：蛋白 糖 氯化物,42,4、其它检查 PPD或OT试验：强阳性 抗结核抗体测定 脑脊液培养、涂片 ESR：,43, X线：2/3肺部有TB病变 脑CT、磁共振 诊断性治疗： 抗炎4 5天复查脑脊液 好转化脑 无好转结脑,44,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 病毒性脑炎 隐球菌脑膜炎：临床表现与结脑很相似 颅内高压征明显 CSF墨汁染色涂片找到隐球菌,45,治疗,1、一般治疗 护理 营养 2、抗结核治疗 强化治疗 3 4个月 INH+SM+RFP+PZA 巩固治疗 12 18个月 INH+RFP（或EMB） CSF正常后继续治疗6个月，总疗程1年,46,3、激素 8 12周 地塞米松、强的松 4、对症处理 高热 药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠 惊厥 鲁米那