重症肺炎1ppt课件

重症肺炎诊治进展,西京医院呼吸内科沈丽英,内容,第一部分 诊断要点,第二部分 治疗策略,前言,目前世界人口死因中,感染性疾病约占三分之一，以急性下呼吸道感染 (主要是肺炎) 居首位，其中尤其是重症肺炎严重威胁人类的健康。,分类,肺炎是指肺实质包括间质的急性炎症,以X线形态学为基础,大叶性肺炎 、,小叶性肺炎,间质性肺炎,病因学为基础,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,指医院外罹患的感染性肺实质(含间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,分类,社区获得性肺炎（CAP）：,医院获得性肺炎（HAP）,血象,发热，咳嗽、咳痰，或有脓痰，伴或不伴有 胸痛。,肺部有实变体征或湿性罗音,WBC 10 109/L 或 4 109/L , 伴或不伴有核左移,肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有胸腔积液。,肺炎的临床诊断依据,重症VAP诊断标准,主要标准,次要标准,1、意识障碍 1、过高热(390C)或体温不升(360C ),2、感染性休克 2、周围血WBC11109/L， 或带状核粒细胞0.5109/L、,肾功能损害尿量80ml/4h 3、X线肺部浸润累及多叶或双侧,或原无肾功能损害者血肌酐升高,4、氧合指数或肺顺应性进行 4、收缩压90mmHg,性下降或气道阻力进行性升高,5、X线肺部浸润影48h内扩大 5、舒张压60mmHg,50%,6、肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)：,诊断：1条主要标准或2条次要标准,ICH肺炎诊断,器管移植、肿瘤化疗、皮质激素治疗等,病原学诊断,有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药,SCAP的病原体,细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌 非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：流感病毒等,常见有；,SCAP的病原体,革兰阴性杆菌发生率增高 耐药菌增加 如：PRSP、MRSA 新型病毒：传染性强，死亡率高 如：SNV及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，1993， 美国) SARS冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国) 甲型H1N1流感病毒(2009,北美),特点,SHAP的病原体,耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌 产超广谱-内酰胺酶(ESBL)菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大 肠埃希菌 耐甲氧西林金葡菌(MRSA),常见有,VAP的病原体,VAP病原菌构成比(%)： 铜绿假单胞菌 29.1 克雷伯杆菌属 21.5 不动杆菌属 15.2 大肠埃希菌 10.1 嗜麦芽窄食单胞菌 5.3 阴沟肠杆菌 3.8 奇异变形杆菌 2.5 产气肠杆菌 2.5 金葡菌 6.3 白色念珠菌 2.5,重症VAP多为多重耐药非发酵菌,ICH的病原体,细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。 真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫 病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒 寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫,常见有,诊断标本采集,：,用防污染样本毛刷(PSB) 经纤支镜刷取分泌物培养,方法,取新鲜痰,合格标本,低倍境每个视野 鳞状上皮细胞25个,痰培养标本,2小时内送检 或4C0下保存24h,结果判断,确诊为致病菌,标本,血培养或胸液培养,阳性可确诊,治疗策略,重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命. 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施,抗感染治疗,传统治疗方案“升级治疗” 先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素 治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素,抗感染治疗,新方案：“降阶梯治疗”策略 先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素,“降阶梯治疗”策略,第一阶段：初始经验性抗菌治疗： 经验性用药是指己发生感染，但未明确病原体时的治疗用药,早期：重症肺炎如延误用药8h，病死率显著增加。,足量：必要时联合用药,选用强有力的广谱抗生素：根据病原学统计学调查和大量临床治疗验证制定,无铜绿假单胞菌危险,伴铜绿假单胞菌危险,推荐方案：抗假单胞菌-内酰胺类 (头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南) 静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类+ 大环内脂类,SCAP抗菌药物选择,推荐方案：-内酰胺类(头孢噻肟、 头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类,医院内感染用药问题,产ESBL细菌,产ESBL 代表性菌株： 主要为 肺炎克雷白杆菌、 大肠埃希菌 其他有 粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、 阴沟肠杆菌、不动杆菌、 铜绿假单胞菌等 对-内酰胺类抗生素 (除碳青霉烯类外) 敏感性下降。 常伴有协同耐药（氨基糖甙类、喹诺酮类）,ESBL是由细菌质粒介导的能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素 的一类-内酰胺酶，由于能水解的抗生素比广谱-内酰胺酶多， 故称之为超广谱-内酰胺酶。,产ESBL细菌,最佳选择： 碳青霉烯类(美洛培南) 可以使用： -内酰胺酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉 西林/ 三唑巴坦) 头霉素（如头孢美唑、头孢西叮） 喹诺酮类(如环丙沙星),对产ESBL细菌感染的治疗用药,产AmpC酶细菌,AmpC酶系染色体介导型 -内酰胺酶，可水解广谱-内酰 胺类抗生素 产AmpC酶 代表性菌株： 主要有 阴沟肠杆菌、 弗劳地枸椽酸杆菌、 摩根摩根菌、 粘质沙雷菌等 对-内酰胺类抗生素 (包括三代头孢菌素和-内酰胺酶抑制剂复合制剂) 耐药，并常对氨基糖甙类、喹诺酮类耐药,产AmpC酶细菌,严重感染：首选 碳青酶烯类(如美洛培南、亚胺培 南) 也可用 四代头孢菌素(头孢吡肟) 避免使用 ： 第三代头孢菌素 酶抑制剂复合制剂,对产AmpC酶细菌感染的治疗用药,MRSA细菌,凝固酶阳性葡萄球菌（金葡菌）， 60年代开发新青霉素治疗耐青霉素金葡菌，但1年后发现了耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，80年代以来迅速增加，国内发生率高。 主要选糖肽类抗生素 万古霉素 替考拉宁,对MRSA细菌感染的治疗用药,非发酵菌MDR,可选用的药物： 铜绿假单胞菌： 内酰胺类抗菌药物 氨基糖甙类抗菌药物 或喹诺酮类抗菌药物 鲍曼不动杆菌： 头孢哌 酮/ 舒巴坦(舒普深)、氨苄西林/舒巴坦(优 立新) 单用舒巴坦 米诺环素、多西环素，替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌：头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他 啶、多西环素、米诺环素、环丙沙星、 SMZCO (优立新) 单用舒巴坦 米诺环素、多西环素，替加环素 WINDOWS NT/2000/2003 或 UNIX 客户机系统选择 Windows 98/2000/XP 数据库系统采用 ORACLE数据库,对非发酵菌MDR感染的治疗用药,非发酵菌MDR有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,SHAP抗菌药物选择,碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南) 或抗假单胞菌-内酰胺类 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星) (头孢吡肟、头孢他啶、 或氨基糖甙类抗生素 头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦) 如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素,VAP抗菌药物选择,“降阶梯治疗”策略,第二阶段： 初始治疗后根据细菌培养和药敏试验结果 换用相对窄谱抗生素 “降阶梯”的基本原则：,明确病原体及其敏感性,根据药敏结果评估初始抗生素,必要时相应调整,根据初始治疗的临床表现,实施治疗时 间个体化,机械通气治疗,机械通气对呼吸生理的有益影响：,目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间,机械通气治疗,持续正压通气(CPAP)与呼气末正压通气(PEEP)： 指病人气 道内压力在自发呼吸状态下，无论吸气或呼气相 均高于大气压，以防止肺与上、下呼吸道萎陷 压力支持通气(PSV)： 由病人自发呼吸触发，在吸气相由呼吸机给予预定的压力 支持，有助于克服气道阻力及肺、胸弹性阻力，保持充足 潮气量,通气模式选择,机械通气治疗,急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)早期,呼吸深大、频率快，PaCO2、pH，应选用定压型自主呼吸机械通气，用压力支持(PSV15-20cmH2O)加呼气末正压(PEEP5-15 cmH2O) 双气道正压通气(Bi PAP)：指呼吸机可根据吸气期和呼气期不同的气道内压进行呼吸调控，在吸气时提供较高的吸气压以克服气道阻力，呼气时保持气道有一个较低的呼气压以保持小气道持续开放。 Bi PAP可用面罩与病人相连。可减少有创通气所发生的呼吸机相关性肺炎，但不利于感染分泌物清除。,通气模式选择,机械通气治疗,吸入氧浓度(FiO2)： 40%(原则尽量偏低) 呼吸频率(f)： 15-18次/min 潮气量(VT)： 8-12ml/kg体重 VE分钟通气量(VE) ： 6-10L/min 吸、呼时间比(I/E)： 1 : (1.5-2 ) 需用PEEP时开始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O),呼吸机主要参数调节,病人自发呼吸及咳嗽能力恢复并有力 肺部感染基本控制，呼吸道分泌物不多 全身情况稳定，血压平稳，尿量正常 短暂脱机 SpO2 迅速回复 (3-5min) 吸氧情况下： PaO2. 60mmHg PaCO2 7.30 撤机方法可用SIMV模式，逐步减少控制通气次数,机械通气撤离指征,机械通气治疗,抗休克治疗,脓毒症休克,DIC,MODS,抗休克治疗,晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸碱度、 渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%) 胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用， 能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白 其他： 烃乙基淀粉(706代血浆) 一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐),扩容治疗,抗休克治疗,可增强心肌收缩力 恢复血管对血管活性药物的反应性 防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液,纠正代谢性酸中毒,抗休克治疗,应用指征： 在充分扩容基础上 中心静脉压达 8-12mmHg (或肺动脉楔嵌压15mmHg) 平均动脉压仍低于60mmHg (或内脏循环灌注仍不足) 应用目的： 稳定血液循环，使： 动脉收缩压达120mmHg 心率60ml/h、 内脏微循环改善,心血管活性药物的应用,抗休克治疗,多巴胺： 作用： 与多巴胺受体结合产生多巴胺作用，兴奋 、 受体，加强心肌收缩力，增加心排血 量，升高血压, 作用平和、有效，无特别副 作用 多巴胺作用和副作用与剂量有关： 10ug/kg.min： 受体兴奋 , 心排血量 肾血管收 缩，尿量 心率 多巴胺常用剂量：2-5ug/kg.min,心血管活性药物的应用,抗休克治疗,多巴酚丁胺： 作用：与多巴胺相似，主要兴奋心脏的受体，增加 心肌收缩力，增加心排血量，升高血压，起效 快，作用十分温和，无明显副作用 ,且有不增 加肺血管阻力的优点，适用于 心功能降低的 病人 常用剂量：2 -ug/kg.min 、,心血管活性药物的应用,急性肾衰治疗,血液净化疗法(透析疗法) 是救治急性肾衰的主要措施 透析疗法的作用： 迅速解除体内的水、钠潴留，可防治充血性心衰 能很快降低血钾，防治高钾血症 能改善尿毒症症状 减少各种并发症，降低死亡率,血液净化疗法(透析疗法),急性肾衰治疗,紧急透析指征： ： 血钾 7mmol/L 二氧化碳结合力 15mmol/L pH 7.25 BUN 54mmol/L Scr 884umol/L 急性肺水肿,血液净化疗法,急性肾衰治疗,连续性肾脏替代治疗 (CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性肾脏替代治疗 (CRRT),1977年国外首次使用连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH), CAVH是利用人 体动、静脉压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器，用超 滤作用清除体内过多水份，以对流的原理清除中、小分子溶质(如BUN、Scr) ，然后血液经滤过器静脉端回输到体内。 以后衍生出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，连续性动脉-静脉血液透析 (CAVHD)和连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF)等一系列新技术， 统称为CRRT。,连续性肾脏替代治疗 (CRRT)优点： 简便性：可在床旁进行，各种准备短期完成(20min)，适用 于重危病人紧急肾脏替代治疗病人 稳定性：持续低流率替代肾小球滤过，并可根据每小时超滤 量调节液体平衡，对血流动力学影响小，对血压偏 低者缓慢超滤，可适用于心血管功能不稳定的病人 可与胃肠外营养联合应用：输入高渗葡萄糖及全静脉营养液 可清除大量中分子炎性介质：可能将有利于急性肾衰、急性 呼吸窘迫综合征等的防治 并发症 ：穿刺部位出血、感染，超滤过多、血容量不 足时可引起低血压,连续性肾脏替代治疗,急性肾衰治疗,免疫治疗,免疫治疗为一种新型的治疗措施 免疫治疗的作用：,增强细菌对抗菌药物的敏感性,免疫治疗,丙种球蛋白 作用： 在体内由浆细胞、B淋巴细胞产生，构 成体液免疫 剂量： 2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理盐水 250ml,VD 付作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血 压、 呕吐等症状，偶可发生过敏性休 克、心衰等严重反应。,常用的免疫制剂,免疫治疗,胸腺肽1 作用： 能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能 力，降低内毒素水平 , 减轻炎症反应，发 挥细胞免疫作用。 剂量： 日达仙 (美国赛生公司产品) 1.6mg 皮下注 射 1/d , 4 6 d 或 1.6mg 1/d ,连续3天后 ,改为1.6mg2/W 副作