基本公共卫生服务糖尿病患者管理课件

2011.1,湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目 （糖尿病患者健康管理）,慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。 以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60% 患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。,序言,3,终身疾病,自我管理 的疾病,常见病,渐进性 疾病,可控制的 疾病,糖尿病特点,一、各级机构职责,二、经费拨付,三、保障体系,内容,四、绩效考核要点,乡镇卫生院/社区卫生服务中心,村卫生室/社区卫生服务站,一、各级机构职责,（一）卫生局疾控科,管理工作 工作流程,1.卫生局疾控科管理工作,1、制定下发促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库； 2、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实； 3、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作 4、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作,卫生局疾控科工作流程示意图,（二）各级疾控中心慢病所（科）,管理工作 工作流程,各级疾病预防控制中心慢病所（科）,1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案； 2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作； 3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作； 4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送慢病相关基本公共卫生服务报表，并规范、完整保存原始报表资料； 5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。,指导基层,Text in here,Text in here,拟定年度工作计划,依据：卫生局文件、上年工作实际 提出：目标、指标 明确：工作内容、具体措施和时间进度,指导：制定实施方案 培训：专、兼职健教人 提供：相关资料 检查：落实情况,制定督导考核方案 培训调查人员 实施督导考核调查 评估督导考核结果,参见城乡居民健康档案管理服务规范,拟定年度工作计划,督导考核,资料收集与整理,各级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图,（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心,服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 随访服务记录表,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状： 随机血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl） 或空腹7.0 mmol/L（126 mg/dl） 或75g葡萄糖后2h11.1 mmol/L（200 mg/dl） 2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。,服务对象,糖尿病诊断标准：采用WHO1999年标准,糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。,服务内容,人群筛查 （DM诊断+高危人群管理）,患者随访,2型糖尿病患者管理内容,患者健康检查,（一）患者的发现,目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,（一）患者的发现,发现渠道 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,（一）患者的发现,筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 空腹8h后，晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。,糖尿病高危人群界定,有糖调节受损史*。 年龄45岁。 肥胖（BMI28 kg/m2）*。 有巨大儿（出生体重4 Kg）生产史。 妊娠糖尿病史。 高血压（血压140/90 mmHg）。 血脂异常：高密度脂蛋白35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯250 mg/dL（2.75 mmol/L）。 心脑血管疾病。,注：*为重点人群,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,WHO血糖指标图示,IFG： 空腹血糖受损 IGT： 糖耐量减低 I-IFG： 孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损 I-IGT： 孤立(单纯、单一)性糖耐量减低 IFGIGT 复合型糖耐量减低 IGR： 糖调节受损 IPH： 孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖,（二）高危人群管理,高危人群管理内容 （1）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。 血糖值正常者，每年监测1次血糖。 血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,（二）高危人群管理,高危人群管理内容 （2）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。 （3）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的目的 掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,（三）患者随访管理,患者随访管理内容 （1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；,（三）患者随访管理,患者随访管理内容 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。,二周内主动随访,糖尿病管理的基本原则和目标,控制糖尿病，防止急性代谢并发症。 预防慢性并发症，提高患者生活质量。,近期目标,远期目标,酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖,28,糖尿病的危害,转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担,（三）患者随访管理,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 疾病史及用药情况。 生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。,（三）患者随访管理,患者随访管理内容 （3）进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,（三）患者随访管理,患者随访管理内容 （5）干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者进行健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。,患者随访管理内容 分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,（三）患者随访管理,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（三）患者随访管理,（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。,（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（三）患者的随访管理,随访管理的方式与频次 随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。,（四）患者的年度健康检查,频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 内容 一般体格检查； 血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查； 有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 教育是先导、饮食是基础、运动是手段、药物是根本、监测是保证。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血糖、低血糖等危急状况,教育管理的内容,疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化治疗目标 个体化生活方式干预计划和措施 饮食、运动与药物治疗之间的相互作用 自我血糖监测 紧急情况（低血糖）处理,针对性的健康教育,非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则 是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行； 要与日常生活相结合，要具体化、个体化； 循序渐进，逐步改善，持之以恒； 定期随访，以提高效果。,膳食指导的主要内容,平衡膳食 总热量平衡 结构平衡 食物多样化,特殊膳食 减少食盐的摄入 严格限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入 增加鱼、豆、奶的摄入,运动治疗,作用 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制； 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能； 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。,运动指导的关键,安全性： 严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。 运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生； 重视运动感觉，出现不适应停止运动； 注意环境变化和身体变化，适当调整运动。,运动治疗,形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。 频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。 强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算： 运动时的适宜心率= 170 年龄。,运动治疗-进行有规律的体育锻炼,最好的运动是步行,增强心、肺功能的有效手段之一 有利于维持健康体重 促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化 可缓解神经肌肉的紧张 “散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式,运动治疗,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者 可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 1、磺脲类 注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用 2、格列奈类 3、-糖苷酶抑制剂 肥胖或超重的2型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 使用双胍类药物注意事项：有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用。,47,（六）药物治疗,糖尿病的控制目标,老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。,服务流程,四、服务要求,宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。 建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。 连续性管理 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,村卫生室/社区卫生服务站,1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内糖尿病患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心糖尿病患者线索调查； 2、预约辖区内糖尿病患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊； 3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好糖尿病患者个案管理； 4、,4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对糖尿病患者紧急情况（如糖尿病急性并发症）的应急处理 5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。,二、经费补助,对象 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室 各级疾病预防控制中心提供慢性病管理糖尿病患者管理项目服务 为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用公共卫生服务经费。县（区）财政局要及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用，不得因经费问题延误工作进度。,经费补助方法,上年度考核评估结果 补助资金 主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。,某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助资金总额）/（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值）。 某基层卫生服务机构的考核得分（该项任务完成数量单项考核得分补助标准）满意度得分。补助标准筛查、登记：15元/人（含检查空腹血糖1次）；随访：20元/人次。空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准：110元/人.年。,糖尿病患者健康管理率 =年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。 注：辖区糖尿病患病总人数估算=辖区18岁以上人口总数2.6% =常住人口总数72.22% 2.6% （2000年人口普查） 2010年湖北省目标：农村45%；城市50% 糖尿病患者规范健康管理率 =按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 2010年湖北省目标：农村50%；城市60% 管理人群血糖控制率 =最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,考核指标,三、促进基本公共卫生服务均等化 保障措施,（一）健全公共卫生服务提供体系,国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基础医疗卫生机构作为补充。 重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实施。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制、精神病医院、妇幼保健、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育技术服务等机构。 优化公共卫生资源配置，加强各类医疗卫生机构之间的协助。,（二）完善经费保障机制,按服务人口确定补助经费，为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元，中央财政通过转移支付困难地区给予补助。 各级政府及时按要求拨付配套资金。 相关机构不得挪用基本公共卫生服务经费。,（三）提高服务能力,大力培养公共卫生技术人才和管理人才，提高公共卫生服务能力和管理能力。 转变公共卫生服务模式。 - 专业公共卫生机构要定期深入工作场所、学校、社区和 家庭，开展卫生学监测评价，研究制定公共卫生防治策 略，