患者急诊规范化救治课件

,急性ST段抬高性心肌梗死的 急诊规范化救治 遵义市播州区人民医院： 陈胜勇,中国心血管病报告2013,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,2002 年 2011 年急性心肌梗死死亡率总体上呈现上升态势，农村从2005 年开始，急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势，至2011 年已连续3 年超过城市（2011 年急性心肌梗死死亡率农村为48.53/10 万，城市为47.36/10 万）。无论城市、农村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。,2002 年2011 年城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势,中国循环杂志 2014 年7 月 第29 卷 第7 期,/yzygj/s3594q/201503/d79fcefbeacd4933a9fd073f25123ca3.shtml,ACS的定义,ACS：急性冠脉综合征，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，以胸痛为主要症状，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。,ACS临床分类,中华心血管病杂志2010年8月第38卷8期：675-690,ACS-急诊/急救的主要任务,早期识别、迅速启动EMSS，快速派遣 院前评估、准确运送（尤其是STEMI） 现场、转运途中、急诊室生命支持 急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断，排除禁忌症） 正确选择、尽早实施再灌注治疗 早期药物治疗（双抗：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300mg） 尽早给予：ACEI/ARB、受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等）,时间就是生命，时间就是心肌,STEMI,溶栓治疗,直接PCI,溶栓后PCI,药物治疗,STEMI的血运重建方式,单纯溶栓与直接PCI的优劣,溶栓 优势(Strengthness): 任何地点(院前) 所有医生（快速掌握溶栓知识） 无时间延迟 大规模临床试验证实 不足(Weekness): 血流TIMI 3级 比例60% （有效率） 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1% 非ST抬高心梗不能溶栓,直接PCI 优势(Strengthness): 血流TIMI 3级 比例 90% 再梗死发生率 1h),发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心（所有的ST抬高心梗患者发病12小时以内都可首选） 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经验 36例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,对于STEMI 患者且在症状发作后最初3小时内为最佳时机，当然一定要排除溶栓禁忌症，对于症状发作后3-12 小时的患者，如果没有条件转到有PCI条件的医院，溶纤治疗也是有益处，对于STEMI症状发作后12-24小时就诊患者，如果存在大面积心梗风险，或血液动力学不稳定的患者，如果不能做PCI，也应该考虑给予溶纤药,溶栓治疗的时机,纤溶药物选择,纤维蛋白特异性（第三代）-不产生抗原，有效率达70-80% 瑞替普酶rPA 10u静注，30分钟重复一次 阿替普酶tPA 按公斤体重使用90分钟 替奈普酶TNK-PA 按公斤体重单次静脉推注 纤维蛋白非特异性（第一代）： 尿激酶：30分钟150万-200万单位静滴，后使用肝素维持。 链激酶：因产生抗体，已少用,溶纤治疗的禁忌症和并发症,绝对禁忌症,任何之前的颅内出现 已知器质性脑血管损害（如动静脉畸形） 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 3 个月内缺血性脑卒中 除了4.5 h内的急性缺血性脑卒中 怀疑大动脉破裂 活动出血或出血体质（月经除外） 3 个月内严重头创伤或面部创伤 2个月内颅内或脊椎内手术 严重失控的高血压（无意识到急救治疗） 对于链激酶，前6 个月内用过治疗相对禁忌症 慢性、严重、不良控制的高血压史, 严重高血压或表现（SBP180 mm Hg 或DBP 110 mm Hg） 之前缺血性脑卒中病史3 个月痴呆 绝对禁忌症中未涵盖的已知颅内病变 创伤或长时间(10 min)CPR 大手术（3 周） 最近（2-4周内）内出血 不可压迫的血管破口，（深部血管） 怀孕 活动性消化道溃疡 口服抗凝药治疗,绝对禁忌症,后续治疗,阿司匹林：前三天300mg qd，后每天100mg 氯吡格雷：75mg qd，至少1月，最好12月。 肝素或低分子肝素维持24-48h 冠心病二级预防治疗 对症支持，营养心肌 制酸保护胃粘膜，预防出血。,溶栓获益 溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获益更大，但条件难以达到,在有PCI 能力的医院再灌注,对STEMI的直接PCI：建议,COR指建议级别；FMC，首次医疗接触；HF，心力衰竭；LOE，证据等级；MI，心肌梗塞；PCI，经皮冠脉介入；STEMI，ST 段抬高性心肌梗塞,直接PCI,急诊PCI术前用药,双抗： 阿司匹林：300mg st 氯吡格雷：600mg st，,急诊PCI病例,性别：男 年龄：67岁 体重：60KG 入院时间：2015年05月13日19时13分 主诉：反复胸痛3年，加重5小时 入院诊断：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）心功能2级（Killip分级）,入院时心电图,入 院 心 电 图,造影结果,5/14/2019,术中影像,术 后 心 电 图,转运PCI,溶栓与PCI时机选择的一个难点,治疗STEMI的目标就在于迅速、有效的实现梗死相关动脉的再灌注。在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段 然而，即使在发达国家，也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件 此时，就地溶栓治疗VS转院行PCI成为摆在医生面前的第一个难点 转院介入治疗可有效进行血管重建， 然而其代价是牺牲救治时间！,再灌注的获益取决于时间,每延迟10分钟，直接PCI降低死亡率的获益减少1%,Nallamothu, B.K. and E.R. Bates, Am J Cardiol, 2003. 92(7): p. 824-6.,Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M. Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.,优化早期再灌注策略 溶栓+早期PCI,再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取PCI或溶栓的方式 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的 溶栓可以提高再灌注率，同时又