2011简化护理文书讲义课件

简化护理文书书写 促进护士贴近患者,深圳市人民医院 广东省医院协会护理管理分会 马晓华,卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知 （卫办医政发201013号）,（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。 14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,卫生部在2010年关于在医疗机构推行表格式护理文书一文中指出： “为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量”,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）,卫生部护理病历书写规范 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录,除了病重、病危病人， 其他都不用写了？ 不安！,困惑：非病危、病重患者的以下情况记在哪?都不记了？,特殊主诉、特殊情况 手术病人的回病房的时间,麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后的效果观察 医嘱要观察的项目 病情变化 护士心里不踏实,焦点问题2：首次护理记录单,首次护理记录单实际就是护理评估单，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。 通过评估判断患者的护理需要，需要提供照顾的护理内容及剂量。,焦点问题2：首次护理记录单 不能单纯地将首次护理记录单理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具。 护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观、系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理、专科护理和安全等方面的问题。,中华人民共和国卫生部 医院实施优质护理服务工作标准（试行）,（七）护患关系和谐。 1.责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。 （护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个什么样的病人？）,2010年12月卫生部党校、卫生部干部培训中心举办的全国“创建护理优质服务与表格式文书培训班” ，解晨专家在护理文书及其意义的课件中向学员介绍了广东的 “首次护理记录单”和三级护理查房 。（讲义71页）,首次护理评估单的设计是根据不同 年龄、性别和疾病本身的特点，设计了不同专科患者的评估项目，护士在评估病人时，借助评估单，使评估更有针对性也更有成效。 可按医院情况修改简化首次护理记录,可 可以 推荐 建议,焦点问题2：首次护理记录单,手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成。 手术清点记录是巡回护士和手术器械护士共同完成。 病房护士与手术室的交接记录？术中特殊情况记在哪？ 关键环节缺失了。,术前准备单（送手术记录）,是病房护士与手术室护士对手术病人的术前准备情况安全核对的交接记录：包括有手术前准备，术前用药，配血，病人情况，交接物品，交接时间 是进行手术安全核对的基础，是安全管理的关键环节(接口管理)，各医院可根据情况用术前准备单查漏补缺 送手术记录.doc,可 可以 推荐 建议,在香港，与美国部分医院一样，护士的护理记录与医生、营养师、康复治疗师的一起记在同一张病程记录单上 同时也有很多单独的专科护理单（如疼痛观察护理单，跌倒评估护理单等）供临床护士根据患者的需要选择使用，,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发201011号）,第二十二条病程记录的要求及内容： （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,卫生部在2010年关于在医疗机构推行表格式护理文书一文中指出： “护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。” 两种方式来体现专科护理特点： 1、在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达。大部分的专科问题都可以以这种形式表达. 2、对特殊的、比较严重的护理问题的评估、预防与干预，护士可选用“专科护理单”。,可 可以 推荐 建议,焦点问题4：专科护理单,专科护理单是广东省100多名赴港专科护士智慧的结晶，收集了许多先进国家的做法。 针对各专科比较严重的护理问题而设计，有评估方法和护理措施，是临床护理专科很好的工作指引， 是护理学科发展的需要。,推荐,广东省卫生厅关于废止临床护理文书规范的通知（粤卫办函2010474号），将临床护理文书规范（专科篇）定性为“临床护理工作的参考读本”，使其从行政标准转化为行业标准。,焦点问题4：专科护理单,有专科护理需要的病人，为了降低护理风险，各医院可根据情况选用。 如果认为专科护理单的使用，增加了护士的书写压力，那就是你没用好，不会用，病人不需用。 对专科护理单我们的态度应该是：病人需不需要用，而不是你有没有使用，不要走入一个误区，为了使用而使用，大部分病人是不需用的。,推荐,可 可以 推荐 建议,书写场所和方式： 工作站前移到病房，改变过去在办公室书写护理记录的方式；护理文书放在护理工作车上，在病房或病人床边记录； 多时间点记录：同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，实时、动态反映病情及治疗护理的效果。,焦点问题5：如何体现简化？,存在问题,“简化护理文书”和“简化护理文书书写”不完全是一个概念。 过去的一些表格没有废弃，如健康教育单、巡视卡、翻身卡、测量记录单等。 新表格，老观念。虽然是表格化了，但护士还是在特殊情况记录上写很多,不知如何简化. 未实行床边记录、未实时记录、采取“小综述”、重复记录。,护理记录的书写案例点评,有关护理表格扣分问题,卫生部要求的表格,一定要有,其他的只是建议使用,你不用,专家不会扣你的分 有些记录是我们护理服务流程中关键环节的过程控制应该要有的，各医院可采用不同的记录或控制方式。,如何简化？ 我们现在的问题不是用了什么表格，而是如何不写我们不该写的东西， 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 病历书写基本规范对医疗的记录要求很多，医生已记录的，我们就不应该重复记录，我们只需要记录我们观察到的病人异常的、客观的情况和特殊治疗的效果。,病人的客观主诉是最重要的,病人在住院期间，70%的时间是护士陪同的，病情变化往往是护士先观察到，如果不记录，造成病人信息的缺失，责任在谁呢? 这就是护士不安的原因,护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 什么是”不必要“的，如何评估那些该写，那