围手术期心律失常课件

围术期心律失常,病因和发生机制,病因:(术前和术后) 心脏组织结构改变 无心脏结构改变 系统疾病 和遗传疾病 药物作用 电解质紊乱,病因和发生机制,病因:(术中) 酸碱失衡和 水电解质 紊乱 低温 植物神经功能紊乱 麻醉药 心肌缺血,病因和发生机制,心律失常发生机制 （一）冲动形成异常 自律性改变：自律性降低，选择性抑制高位起搏点自律性，被动地使心脏低位起搏点占优势；自律性增强，窦房结以外的异位起搏点过度兴奋，使异位起搏点兴奋性增强,病因和发生机制,心律失常发生机制 （一）冲动形成异常 异常自律性形成：后除极与触发活动 Ca+内流增多所引起,病因和发生机制,心律失常发生机制 （二）冲动传导异常 单纯性传导障碍：包括传导减慢，传导阻滞，单向传导阻滞等 折返激动：指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象,病因和发生机制,心律失常发生机制 （三）两者兼有之 冲动发生异常合并冲动传导异常，心脏受二个并存的起搏点的支配，形成平行收缩心律临床上表现为快慢不等的各种心律失常,心脏传导系统,窦房结 右房和上腔静脉交接处外膜下约1mm 血供来源于窦房结动脉，窦房结动脉来源 于右冠状动脉（55-60%）和左回旋支冠状动脉（40-45%）,心脏传导系统,房室结： 房室结位于房间隔接近三尖瓣和冠状窦口上方的右房侧心内膜深面 血液供应来自右冠状动脉远端的房室结动脉和左前降支动脉间隔支双重供应，所以不易受缺血的影响,心脏传导系统,希-浦氏系统 希氏束位于室间隔稍上方房间隔的右房侧，在室间隔膜部下方希氏束分出左右束支，左束支进一步分出左前分支和左后支血液供应来自左前降支动脉的间隔支和后降支动脉,抗心律失常药,作用机制 降低自律性；减少后除极及触发活动； 改变膜反应性而改变传导性；改变ERP及APD而减少折返,抗心律失常药,分类： 类-钠通道阻滞药 阻滞快钠通道Na+内流，减慢传导及延长ERP：A类 适度阻滞钠通道，奎尼丁； B类 轻度阻滞钠通道，利多卡因，慢心律； C类 明显阻滞钠通道，心律平,抗心律失常药,分类 类-肾上腺素受体阻断药：阻断-肾上腺素受体而产生效应 类-选折性地延长复极过程的药物：溴苄胺和胺碘酮 类-钙通道阻滞药,心律失常诊治,术中心电图监测： 导联：P波和QRS波形态清楚 适宜监测心律失常 V5导联：左室表面ST段变化 包括8090%ST段变化,心律失常诊治,心房纤颤： 起源于心房内多处折返或存在多源性异位激动无P波代之以大小形态不一，节律不规则的f波心室律绝对不规则,心律失常诊治,心房纤颤 术中出现房颤：电击除颤；改善心脏功能（多巴胺等） 术后出现房颤：改善心脏功能，适当补充容量 术前存在房颤：复跳后为窦性心律，补充镁，改善心脏功能,心律失常诊治,房扑： 起源于心房折返激动。心房率250-350bpm，P波呈锯齿状（F波），常见2:1A-V传导。 （1）胸外电转复75100瓦秒或食道调搏。 （2）可用西地兰、异搏定或奎尼丁。,心律失常诊治,室上性心动过速： 是折返激动引起，其次是室上性起搏点自律性异常增高所致。心率可250bpm，P波异常，可是P波经常埋没于QRS或前面的T波中,心律失常诊治,室上性心动过速处理： 电击（5-10ws)，抗心律失常药，缩血管药，物理刺激 维持：加深麻醉，补充容量,心律失常诊治,室上性心动过速处理： （1）伴低血压用甲氧胺1020mg静脉注射，血压正常可用腺苷，异搏定、心得安、藤喜龙（10mg静脉注射或新斯地明0.250.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分钟）等药或行颈动脉窦按摩。 （2）伴有心衰时可用洋得黄制剂。,心律失常诊治,室上性心动过速处理： （3）注意纠正低钾血症，可用10%氯化钾稀释后缓慢静脉滴注。 （4）胸外直流电转复100200瓦秒和/或超速起搏。 （5）射频消融治疗是根治房室折返性室上速的最有效方法。,心律失常诊治,室性早搏： 起源于心室自发性激动或折返激动，QRS波宽大、畸形和提前出现 室性心动过速：三个以上的PVCs连续出现，心率100bpm,心律失常诊治,室性早搏： （1）偶发室性早搏不予处理，注意观察。 （2）频发或多源室性早搏时，首选利多卡因（单次静注11.5mg/kg，有效后以4mg/min静滴维持），伴窦性心动过缓时，加用阿托品（0.51.0mg）,心律失常诊治,室性早搏： （3）利多卡因无效时，可选用胺碘酮150300mg于10分钟静脉推注，转复后立即停止推注，继以静脉滴注维持，第一个24小时总量10001200mg。,心律失常诊治,室性心动过速： （1）可用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺。 （2）疑有洋得黄中毒，可用苯妥英钠100静脉注入，每隔min给100mg，最大量少于1000mg。,心律失常诊治,室性心动过速： （3）药物治疗无效可直流电转复，不能立即电转复者，用拳叩击病人胸部亦可能中止发作。 （4）对洋地黄过量引起的室速，不应首选电复律治疗。对尖端扭转性室速，不宜采用电复律治疗。,心律失常诊治,心室颤动： 心室激动完全无序，没有QRS波。按振幅的高低又分为“粗颤”与“细颤”两种。 术中顽固性室颤,心律失常诊治,心室颤动： （1）电击除颤：胸外除颤用280瓦秒，最大不超过400瓦秒；胸内除颤从低电能开始（510瓦秒），逐渐加大 （2）药物使用：肾上腺素、利多卡因,心律失常诊治,房室传导阻滞： II 度A-V传导阻滞：莫氏I型；莫氏II型 完全性房室传导阻滞：心率是30-40bpm。P波形态正常但与QRS波无关。,心律失常诊治,房室传导阻滞： （1）度与度房室传导阻滞可不予处理。 （2）度伴有血流动力学障碍或度房室传导阻滞需给予阿托品、异丙肾上腺素或心室起搏。,心律失常诊治,窦性心动过缓： 转机前后的处理不同 冠状动脉搭桥手术；换瓣手术； 鱼精蛋白反应 气管插管反应,心律失常诊治,窦性心动过缓： （1）血压低或心率4050bpm持续存在时，可用阿托品0.51mg静脉注射、异丙肾上腺素15g/min或使用起博器。 （2）血压正常或心率4050bpm，加强监测暂不处理。 （3）低温下出现暂不处理。,心律失常诊治,交界性（结性）心律： 二尖瓣置换术 血管活性药物：多巴胺，异丙肾上腺素， 临时起搏器,心律失常诊治,房性、交界性过早搏动 （1）非频发者暂不处理 （2）频发者如伴低血压，可用甲氧胺或苯肾上腺素，心率慢者可用阿托品或使用起搏器。 （3）血压正常时可用异搏定，首次静脉注射0.070.15mg/kg经1分钟注毕，30分钟后可重复，最大用量至10mg。,心律失常一般治疗,减慢心率方法 （1）首先治疗诱因如低氧血症、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。 （2）增加麻醉深度 （3）刺激迷走神经的方法,心律失常一般治疗,减慢心率方法 （4） 滕西隆 10mg 静脉注射对减慢房颤的心室率特别有效，新斯的明 0.25-0.5 mg静脉注射起效较慢和作用时间较长两种药物都是抗胆硷酯酶药，可引起神经肌肉阻滞逆转。,心律失常一般治疗,减慢心率方法 （5）-阻滞剂：对于窦性心动过速可以使用心得安 0.5-1.0mg静注，直到总量达到0.1mg/kg，或艾司络尔 0.1-0.5mg/kg。同样剂量亦适用于治疗A-V结折返性心动过速或减慢房颤时的心室率。,心律失常一般治疗,减慢心率方法 （6） 地高辛可用于房颤、房扑和SVT，但应了解洋地黄类药既往的使用情况。 （7） 异搏定在减慢房颤或房扑的心室率和中止SVT是特别有效的，它也可以减慢窦性心率适合用于伴有呼吸道反应性疾病的病人。,心律失常一般治疗,减慢心率方法 （8）腺苷可用于中止A-V结作为部分折返环的心动过速，它也用于不明类型的SVT的诊断 （9）超速起搏用于某些SVT和房扑,心律失常一般治疗,减慢心率方法 （10）无论何时出现快速心率、室性心动过速或室颤引起严重血液动力学改变时，均需要DC电击。,心律失常一般治疗,增快心率方法 （1）中止操作如眼肌牵拉、喉镜刺激和内脏牵拉等。 （2） 阿托品 0.4-2.0 mg 静注。 （3）潘可罗宁和三碘季铵酚有消除迷走神经的作用。,心律失常一般治疗,增快心率方法 （4） 异丙肾上腺素可以以0.5-2.0g/min速度滴注。增加心肌收缩力的同时，它与心肌变时作用结合可明显增加心肌耗氧量；因此它不应当用于缺血性心脏病。可以使用麻黄素或其它具有1肾上腺素能特性药物,心律失常一般治疗,增快心率方法 （5）起搏 （6）通过调整心率、灌注压和心室容量治疗心肌缺血。,心律失常的电治疗方法,没有药物的副作用和潜在的心血管毒性，使用和中止迅速，容易控制，方便和安全。,心律失常的电治疗方法,起搏 （1）超速起搏预防心律失常 心房或心室以超过自身心率的频率起搏，这用于抑制任何类型的过速性心律失常和室性早搏（PVCs）。,心律失常的电治疗方法,起搏 （2）快速心房起搏中止过速性心律失常 ：通过外科手术时直接缝合于心脏的导 线或通过起搏导管进行心房起搏。 ：起博器起搏脉冲频率需要能达到500 bpm。,心律失常的电治疗方法,起搏 （2）快速心房起搏中止过速性心律失常 ：以快于自身心率20 bpm心房起搏。达到夺获后，立即中止起搏，如果失败，每次增加频率10 bpm重复上述过程。增加频率超过心动过速频率100 bpm时此方法已无效，而且可能诱发心房纤颤。,心律失常的电治疗方法,直流电（DC）电击 （1）方法 ：同步（转复）：放电的时间由ECG上QRS波触发，这避免了在T波易损期电击。 ：非同步（除颤）：不考虑ECG进行电击。,心律失常的电治疗方法,直流电（DC）电击 （2）适应症 ：室颤需要除颤当单个QRS波与T波不容易区别时（这种类型与正