重症监测与疼痛幻灯片

教学目标:,了解：重症监测治疗的基本内容 疼痛的临床分类、程度的评估及诊治方法。 掌握：疼痛对生理的影响；癌痛的三阶梯疗法。 熟悉：术后镇痛的常用方法及优缺点。,授课内容,重症监测治疗的基本内容,疼痛的概念、分类、评估,癌症疼痛治疗、术后镇痛,疼痛对生理的影响、诊治,第一节 重症监测治疗,一、概述 重症监测治疗室（ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。,ICU的专业化发展,综合性ICU (general ICU)、专科ICU SICU外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU) 心肺重症监护治疗病房(CPICU) 心脏外科重症监护治疗病房(CSICU) 神经外科重症监护治疗病房(NSICU) 危重肾病重症监护治疗病房(UICU) 婴幼儿重症监护治疗病房(IICU),ICU设置,500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的3%6%，发达国家达5-10% 一个ICU一般68张床,不宜超过12张. 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5m 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐 温度241.5，相对湿度50-60,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,（一）重症监测治疗室（ICU）特点： 是疑难危重病例集中，监测细致，治疗积极，且针对性强、护理水平高、工作效率高。因此，ICU是现代化医院的重要组成部分。,（二）组成部分 ICU的组成应包括三个基本部分： 1.训练有素的医生和护士。 2.先进的监测技术和治疗手段。 3.可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。,ICU人员结构及护士要求,ICU主任 ICU主治医师12名 ICU住院医师24名 ICU医生与病人之比为12:1。 ICU护士长12名 ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU基本功能,有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力,ICU收治对象,严重创伤、大手术及器官移植后监测功能； 循环失代偿需药物或设备维持； 呼吸衰竭需用呼吸机者； 严重水电解质酸碱平衡失调； 麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。 不属于ICU收治的范围 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者,根据病情的严重程度分为四级： 级：无需经常观察病情，也不需作任何有创 性监测者； 级：生理功能尚未稳定，为防止发生意外， 需要严密监测者； 级：生理功能基本稳定，但随时有可能发生 突发性危险，必须进行有创监测和加强 护理者； 级：病情严重，必须进行较复杂的监测和特 殊治疗措施；,三、病情的评估,第十章 疼痛治疗 第一节 概述 定义：与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。,疼痛是人体的一种感觉和体验，同时伴有不愉快的情感改变。疼痛是许多疾病常见或主要的症状。 疼痛治疗已成为现代医学的一个重要组成部分，并已发展成为疼痛诊疗学，它包括许多疼痛性疾病、非疼痛性疾病、癌性镇痛和术后镇痛。,一、疼痛的临床分类： （一）按疼痛程度分类 轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛 （二）按起病缓急分类 急性疼痛慢性疼痛 （三）按疼痛部位分类 浅表痛 深部痛,二、疼痛程度的评估 （一）视觉模拟评分法：让病人根据自己所感受的疼痛的程度，在直线上标出相应位置然后量出长度，即为评分值。 （二）语言描述评分法：病人描述自身感受的疼痛状态，将疼痛分四级。,第二节 疼痛对生理的影响 中枢神经系统： 急性疼痛导致兴奋、焦虑、烦躁。 长期慢性疼痛导致精神抑郁、表情淡漠 循环系统：交感神经兴奋，血压增高，心率增快。副交感神经兴奋，血压下降，心率减慢，甚至发生循环虚脱。 呼吸系统：低氧血症，术后肺不张的主要原因。,内分泌系统：引起应激反应，使体内释放出许多激素，最终使血糖升高和负氮平衡。 消化系统：消化功能障碍，恶心呕吐 泌尿系统：尿量减少，排尿困难 免疫系统：功能低下，对预防或治疗感染 以及控制肿瘤扩散不利。 凝血机制：急性疼痛改变血液粘滞度，血小板粘附力增强，纤溶功能下降，使机体处于高凝状态，促使血栓形成。,第三节 慢性疼痛治疗,慢性疼痛是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间,或疼痛复发持续超过一个月.,一、慢性疼痛诊治范围 头痛：偏头痛、紧张性头痛。 颈肩痛和腰腿痛：颈椎病等。 四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎等。 神经痛：三叉神经痛、幻肢痛等。 周围血管疾病：雷诺综合征等。 癌症疼痛。 心理性疼痛。,二、常用方法,（一）药物治疗 解热消炎镇痛药 阿司匹林等。 麻醉性镇痛药 哌替啶等。 催眠镇静药 地西泮等。 抗癫痫药 苯妥英钠等。 抗抑郁药 阿米替林等。,（二）神经阻滞 神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段。一般选用长效局麻药；对癌性疼痛、三叉神经痛可以采用无水乙醇或苯酚，以达到长期止痛的目的。 许多疾病的疼痛与交感神经有关。 常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。,星状神经节阻滞 （）位置和功能 星状神经节由下颈交感神经节和第胸交感神经节融合而成，位于第颈椎和第胸椎之间外侧，支配头、颈和上肢。 （）方法 （）并发症 局麻药毒性反应；药物注入椎管内引起血压下降，呼吸停止；气胸；膈神经麻痹；喉返神经麻痹。,腰交感神经阻滞 （）位置和功能 腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面，左右有对神经节，支配下肢其中腰尤为重要。 （）方法 （）药物误注入蛛网膜下腔；局麻药毒性反应；损伤引起局部血肿。,（三）椎管内注药 蛛网膜下腔给药 治疗晚期癌痛。 硬膜外腔给药 （）糖皮质激素。 （）阿片类药物。 （）局麻药。 （四）痛点注射,（五）针灸疗法 历史悠久，针刺疗法止痛确切，又较灸法常用。适用于各种急慢性疼痛治疗。 （六）推拿疗法 使用各种手法，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态。常用于颈椎病、肩周炎腰肌劳损等。 （七）物理疗法 常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。 （八）经皮神经电刺激疗法 （九）心理疗法,第四节、癌痛治疗 药物治疗遵循WHO推荐的“三阶梯”治疗原则 ：阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；辅助用药。 第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药，如阿司匹林等，必要时加用镇痛辅助药。 第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗不理想时，可选用弱阿片类药，如可卡因，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。,第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药，如吗啡，也可辅助第一、第二阶梯的用药。 辅助用药 采用联合用药的方法以减少主药的用量和副作用。,（二）椎管内注药 硬膜外腔注入吗啡 蛛网膜下腔注入神经破坏药 （）苯酚 重比重溶液 （）无水乙醇 轻比重溶液 （三）放疗、化疗和激素疗法 放疗、化疗和激素疗法都是治疗癌肿的方法，同时也可用做晚期癌症止痛。,第五节、术后镇痛 一、镇痛药物 阿片类：吗啡、哌替啶和芬太尼。 非阿片类：曲马多等。 局麻药：布比卡因常用于硬膜外镇痛。 解热镇痛药：对锐痛和内脏痛效果差，较少应用。,二、镇痛方法,（一）传统术后镇痛方法：口服药物，肌肉、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。 缺点：不能及时镇痛。 血药浓度波动大、镇痛时间有限。 个体化用药。 重复肌肉注射对病人产生不良心理影响。,（二）硬膜外镇痛 通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。 （三）病人自控镇痛（） 在病人感到疼痛时，可自行按压的给药键，按设定的计量注入镇痛药，从而达到止痛效果。 优点：镇