抗菌药物的合理应用郑主任课件

抗菌药物的合理应用,广东省医院协会药事管理专业委员会 郑企琨主任药师,由卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则正在全国贯彻实施，这为临床用药提供了规范，对提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性，降低医疗费用将起到深远的影响。,回顾我国抗菌药使用的一些问题,1抗菌药物使用率高，比例远远大于文明国家，我国大约在28-40%； 2使用的起点高（无指征），新、贵品种居多，据有关资料统计，临床使用前5类排序：喹诺酮类；三代头孢菌素；二代头孢菌素；硝基咪唑类；头孢菌素类+酶抑制剂； 3合理用药推荐滥用势头，合理性低，据有关资料，多项不合理用药约占76%以上； 4. 细菌送检率低，根据药敏实验而选择抗菌药物只占14%； 5不合理用药现象严重，抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例很大；,6细菌耐药现象日趋严重，有 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 如对MRSA、MRSE耐药，则青霉素、头孢、所有的 内酰胺类抗菌药物无效，只有万古霉素敏感。 7不适合的预防用药： 如局部应用万古霉素或冲洗或用于手术常见预防用药，氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳，不适当的联合应用或疗程过长，联合用药要有明确指征等，因此合理应用抗菌药物至关重要，否则我们要重返抗生素前时代的危险。,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面。 有无指征应用抗菌药物； 选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；或由真菌、结核分技杆菌、非结核分技杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染；诊断不能成立者，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，即细菌药物敏感试验的结果而定。临床医生应重视不断提高识别病原的本领，例如严重细菌感染者可出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化性链球菌、类杆菌等引起，因金葡菌产生的透明质酸等代谢产物和酶、消化性链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭异常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死，周缘提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道，浓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸，要考虑为产气荚膜杆菌所产生的毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中积累。,3. 按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选用药 临床医师应根据各抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）的特点，正确选用抗菌药物。,要注意药物在感染部位浓度的高低和决定抗菌、杀菌的持续时间，大多数抗菌药物在血供丰富的组织、及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故在这些部位的细菌感染易于控制，但血控差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等，临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平。在选药时必须考虑如克林、林可、磷霉素、依诺、环丙沙星等在骨中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度。氯、磺胺类、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢类药物、美罗培南、环丙、氨曲南、万古、阿米卡星等也能透过血脑屏障，而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等在前列腺组织中浓度较高。,4. 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。即“病原体药物人体”这三个关键因素。 品种选择：应根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物，要选择对病原菌具有强大抗菌活性，在感染部位浓度高，对患者又安全的品种；, 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，对治疗重症感染和抗菌药物不易达到部位的感染，抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围高限），而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用小剂量（治疗剂量范围低限）；, 给药途径： 轻症者可接受口服给药，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用IV或IM给药； 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。,抗菌药物的局部应用宜尽量避免 皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物，抗菌药物的局部应用只限于少数情况。例如全身给药后感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部用药给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。 某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药，局部用药宜采用刺激小，不易吸收，不易导致耐药性和不易过敏反应的杀菌剂，青霉素、头孢菌素类易产生过敏反应药物不可局部应用。氨基糖苷类等对耳毒性药不可局部滴耳。 老年人IV不易太快，小儿避免肌注，剂量宜低。, 给药次数： 为保证药物在体内能最大的发挥药效，杀灭感染病灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类，头孢菌素类和其他-内酰胺类，红霉素，克林霉素等消除半衰期短者应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可以一日给药一次（重症感染者除外）。, 疗程： 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。, 抗菌药物联合应用要有明确的指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，但在下列情况时有指征联合用药： 1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷的严重感染； 2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染； 3单一抗菌药物不能有效控制的感染，心内膜炎或败血症等重症感染； 4需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌感染。,5由于药物协同抗菌作用，联合用药时： 宜将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者剂量应减少，从而减少其毒性。 宜选用具有协同作用或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素、头孢菌素类等其他内酰胺与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗菌药物预防性应用的基本原则,1内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效，原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性用药的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,2外科手术预防用药 外科手术预防的目的 预防手术后切口感染； 清洁污染或污染手术后部位感染； 手术后可能发生的全身性感染。,外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药 清洁手术：手术野为人体的无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。,清洁手术仅在下列情况下考虑预防用药： 手术范围大，时间长，污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼部手术等； 异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 高龄或免疫缺陷者以及有易感染的基础疾病等高危人群 （如糖尿病、COPD）。 清洁手术主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢。, 清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。, 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌感染的手术，如腹腔脏器穿孔、腹膜炎 、脓肿切除术，气性坏疽、截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 清洁污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。,外科预防用抗菌药物的选择, 抗菌药物的选择，视预防目的而定 为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全，使用方便及价格相对较低的品种。 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI（切口感染）大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。, 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。 进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。, 下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。 肝、胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。, 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。 万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。, 喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外，术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。, 给药方法及疗程 接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500mL）,可手术中给予第二剂。抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药不超过24小时，个别情况可延长到48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。, 接受清洁-污染手术者的手术时间预防用药时亦为24小时，必要时延长至48小时。 若病人有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，预防用药可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,尚有较多因素能影响SSI的发生率，须采取综合预防措施： 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。, 传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植。成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。 局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切疗效，不予提倡。 尽量缩短手术前住院时间。减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。,抗菌药物应用对患者必须安全，特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。 例如治疗多重耐药的G-杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素，但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患病史者，则应选用该组织