旋磨支架脱载亚急性支架血栓患者一例课件

旋磨、支架脱载、亚急性支架血栓患者一例,梁峰 （首都医科大学大兴医院心内科） 沈珠军、刘震宇、范中杰、金晓峰、张抒扬、方全（中国协和医科大学附属北京协和医院心内科）,患者，女性，80岁 主因：发作性胸闷20年，加重2年，喘憋1 次入院 既往：高血压40年，糖耐量异常8年，高脂 血症20年，左下肢静脉曲张6年，气 管炎60年，双下肢浮肿20年 入院查体：肥胖，左颈动脉收缩期杂音，腹 部及背部脂肪瘤及血管瘤，心肺 腹（-）,ECG(门诊)：房颤心律，心率150/分， V3-6ST段压低 CK：175-276U/L， CK-MB:14.9-28.5g/L， TnT：0.14-13.4 g/L UCG：双房增大，二、三尖办轻度返流， 轻度肺动脉高压，左室舒张功能降 低，少量心包积液，老年主动脉办 退行性变,经股动脉途径 冠状动脉走行区严重钙化， LAD：近中段弥漫狭窄，最重 90%，D1、2、 3细小弥漫病变， LCX：近端斑块，发出OM1处管状狭窄90%，OM1开口局限狭窄90%， RCA：近中段弥漫狭窄，中断100%闭塞， 可见左冠脉向PL/、PDA发出侧支,CAG (2010,11,3 入院前1月),CAG左冠状动脉造影（2010,11,3）,CAG右冠状动脉造影（2010,11,3）,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 三支病变 高血压病3级，极高危组 高脂血症 老年退行性瓣膜病 慢性肾功能不全代偿期 慢性支气管炎 反流性食道炎,LAD处理（2010-12-2） 指引导管：7F EBU3.5；指引导丝：BMW 190cm 旋磨导丝：0.009Rotawire；旋磨导管：Rotalink1.5mm及 1.75 mm Voyager球囊：2.515mm，LAD近中段扩张，最大扩张压14atm8s 扩张2次,沿Rotawire 输入支架 TAXUS支架2.524mm脱载，用另一BMW导丝缠绕未成功，Rotawire折断,先处理冠脉病变，其后于放射科捕获支架及旋磨导丝 原Voyager球囊：2.515mm，LAD近中段扩张，最大扩张压14atm8s 扩张2次，,前降支由远及近置入：TAXUS支架2.524mm （ 16atm10s 扩张 2次释放）， TAXUS支架2.7532mm（ 20atm34s 释放）， TAXUS支架3.016mm（ 20atm25s 扩张2次释 放）,NC Mercury后扩囊：3.0 15mm，24atm 20s扩张2次,LCX处理 指引导管：7F EBU3.5；指引导丝：BMW 190cm Voyager球囊：2.515mm，LCX-OM，最大扩张压力16atm7s，扩张四次,LCX-OM置入：Resolute支架2.518mm （ 14atm10s 扩张 释放），,用Loop snare（套圈技术）：捕获出脱载的支架及断裂的旋磨导丝,发生支架脱落的常见原因包括,（1）病变未充分扩张时植入支架，特别是 对于钙化病变； （2）病变弯曲或支架过硬，同样病变伴有 严重钙化时更为多见； （3）支架与球囊未紧贴（这与支架产品本 身质量密切相关）； （4）支架后撤被导引导管卡脱等。,本例支架脱载是由于（1）（4）项有关,冠状动脉（冠脉）支架脱植入过程中支架脱落是极少见的情况，特别是今应用球囊预装支架的时代。以往报道其发生率约为0.1%0.3%。虽然少见，但是它却是非常棘手的并发症因之一。如果处理不当，可致心肌缺血，心肌梗塞或周围动脉栓塞，需输血、急诊CABG，死亡等并发症。右冠脉、B2和C型病变、钙化扭曲成角病变易发生支架脱载,回顾性单中心资料,支架脱落的预防措施包括,（1）病变充分扩张后再植入支架； （2）直接植入支架时，如支架运送遇到阻力， 不可盲目推送，应采用球囊等器械堆病变 进行预处理后再植入支架； （3）支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱 落，特别是当指引导管与冠脉同轴性不好 时。其中病变充分预处理应当是最重要 的，特别是对于严重钙化、狭窄或扭曲的病变。 其实，最根本的还是支架产品本身，从设计本 身寻求突破口，防止支架脱载是最重要的。 术者充分了解病变，充分预扩张，使指引导管具有最佳支撑力及同轴性,支架脱载的处理,1、Small-balloon technique(小球囊低压膨胀回撤 技术) 2、Two-wire twisting technique(双导丝缠绕技术） 3、Retrieve device ：loop snare（套圈技术） Cook retained fragment retriever Basket（网篮套取技术） biliary forceps(胆道钳 ) 4、Stent crush/deployment（支架挤压/释放技术）,处理脱载支架过程中需注意的几个问题,回撤支架过程中，保证导丝通过支架，送到冠脉远端 左主干的保护 挤压支架时导丝要通过支架外侧送至目标冠脉远端 支架挤压要保证充分贴壁 stent loss is associated with an increased risk of complications. Stent deployment or crushing may be a good alternative to retrieval,Approaches to Stent Loss during PCI,Stent embolization,Stent retrival,Stent deployment/crash,Small-balloon technique,snare,Inflate distally and pull stent,Capture stent edge,Drag stent out of coronary artery,Serial increasing size balloons within stent to expand stent,Serial increasing size balloons to cross stent and crush into side of vessel; typically treated with additional stent to entrap embolized stent,Fig1: Algorithm for management of stent embolization,术后用药,阿司匹林 0.1 QD； 硫酸氯吡格雷 75mg QD（八天后改为75mg BiD）； 西洛他唑 50mg TiD（八天后加用） 阿托伐他汀（立普妥） 20mg QN 单硝酸异山梨酯（依姆多） 60mg QD 卡维地洛尔 12.5mg QD 奥美拉唑，硫糖铝，胺碘酮，硝普钠等,支架亚急性血栓（2010-12-10）,12-5日及7日，分别两次出现胸部烧灼感，心电图出现ST V5-6压低，给予消心痛后几分钟缓解 12-10日15时，再次胸痛，心电图ST、avL、V4-6压低1mm，其后ST V1-4抬高，急诊行冠状动脉造影。,急诊冠状动脉造影及介入治疗过程,LAD近中段支架内血栓形成 指引导管：7F EBU3.5； 指引导丝：BMW 190cm； zeek血栓抽吸导管抽吸两次， Grip球囊：3.012mm，最大扩张压力16atm，最长扩张时间7s，扩张四次,急诊冠状动脉造影及介入治疗过程影像,12-10日20:00 CK：3108U/L，CK-MB：285.2g/L，TnI：257.29 g/L Cr：185 mol/L，BUN：10.64mmol/L,12-11 出现胸闷气短，急性左心衰竭 12-12 心电监护为房颤，心室率130-140次/分，血压110120/50-60mmHg，Cr 247 g/L，使用无创呼吸机，以后Cr最高升至304 g/L， 2011年1月9日停用无创呼吸机，以后逐渐病情好转，可下床活动，并出院,根据支架血栓发生的时间（三类）,早期支架血栓（Early stent thrombosis ） ：介入治疗并置入支架后24小时内发生的血栓为急性支架血栓，24小时至30天内发生的血栓为亚急性支架血栓，这两种血栓统称为早期血栓； 晚期支架血栓（Late stent thrombosis ） ：发生在术后30天到360天的血栓为晚期支架血栓； 极晚期支架血栓（Very late stent thrombosis ） ：而在360天后发生的血栓为极晚期支架血栓。,Standardized definitions of stent thrombosis by the Academic Research Consortium (ARC).,（1）Definite stent thrombosis（明确的支架血栓 ）: the presence of ACS with angiographic or autopsy evidence of thrombus or occlusion（支架内及边缘）. （2）Probable stent thrombosis （可能性较大的支架血栓 ）: unexplained death within 30 days after the procedure or acute myocardial infarction involving the target-vessel territory without angiographic confirmation. （3）Possible stent thrombosis（有可能的支架血栓 ）: any unexplained death occurring at least 30 days after the procedure.,目前支架血栓发生的具体机制尚不明确，但研究表明，支架血栓的危险因素,早期停用抗血小板药物 分叉病变、 慢性完全闭塞性病变、 高龄、 急性心肌梗死行急诊手术、 多支病变、 糖尿病 急性冠脉综合症、 再狭窄病变,左心室功能不全、 肾功能不全、 支架总长度、 支架直径、 支架数量、 遗留夹层、 支架贴壁不全 血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应 DES置入后内皮化不全,等是患者置入药物洗脱支架后发生支