【医学ppt课件】病例讨论-肺炎

病例讨论1 05本硕一班一组 杨潇,患者：李x，男性，48岁,基本病史,现病史：寒战、发热、胸痛、咳脓痰（化脓性球菌；支气管炎症？）3天 发病一周前自行积压过左乳外侧一疖子（局部化脓性细菌or病毒感染？） 咳嗽带有脓痰、血丝；两天前右膝肿痛（关节炎？感染？），行走不便，急诊入院 既往病史：既往体健,发热,体格检查,急性病容，神志清楚，气促（肺炎致呼吸困难？）T39.5度，bp120/70mmHg 右锁骨下皮肤具有22cm炎症肿块 胸部叩诊浊音，双肺湿啰音，腋下摩擦音（肺炎？结核性胸膜炎？）,肋膈角钝圆（肋膜腔有积液存在，慢性肋膜炎？） 心音正常，腹软，肝脾仅可扪及（排除肝部疾病） 右膝关节红肿，压痛，活动受限（败血症时细菌经血液达关节内）,败血症引起的关节痛,病原菌：葡萄球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌，结核杆菌，梅毒螺旋体等,辅助检查,血常规：WBC 48000/mm3 （正常值400010000/mm3， 提示感染 ） 中性粒细胞83 % 伴核左移（ 正常值50%70%，增多见于急性感染，特别是化脓性感染时 ） X线检查：双肺大片状阴影（细菌性肺炎）,细菌性肺炎（区别）：,.细菌性肺炎 1.起病急骤，寒战，高热，胸痛，咳嗽，血痰，病变广泛者有气急，紫绀，其他肺炎症状轻。 2.患侧有湿啰音及呼吸音减弱，叩诊呈浊音。 其他肺部可无体征。 3.痰液检查及培养可区别各类肺炎 4.周围血象 白细胞总数增高，中性粒细胞增多，并有核左移或胞质内出现毒性颗粒； 支原体肺炎白细胞正常或稍增多 病毒性肺炎白细胞计数可正常或偏低； 霉菌性肺炎可有嗜酸性粒细胞偏高； 克雷白杆菌肺炎和霉菌性肺炎可有贫血表现。 5.X线检查 细菌性肺炎实变时可见大片均匀致密阴影；病毒性、肺炎支原体性呈斑点状、片状或均匀阴影；真菌性肺炎在中下肺有散在不规则阴影。,初步诊断,初诊：败血症（病原菌待查） 败血症是由致病菌侵入血液循环引起的。细菌侵入血液循环的途径一般有两条，一是通过皮肤或粘膜上的创口；二是通过疖子、脓肿、扁桃体炎、中耳炎等化脓性病灶。致病菌进入血液以后，迅速生长繁殖，并产生大量毒素，引起许多中毒症状。,治疗,给予氧氟沙星，先锋IV；两天后仍39度（高热），血培养未见细菌生长（可能为毒血症的临床表现，血培养找不到细菌。 ） 加服红霉素，第二次血培养及药敏（寒战发作时采血）有金葡菌生长（发展到败血症阶段，此时血培养可查到细菌） 改用泰利必妥，菌必治，口服红霉素（高度敏感）,继发症状,入院第九天，肺炎、关节炎症状改善 出现食欲不振，呕吐，腹泻日十几次 水样便夹有粘膜状物（病理检验为假膜，其中有葡球菌），镜下满视野WBC,较多G+球菌 -金葡菌性肠炎,金葡菌性肠炎的发生（思考3）,本病是金黄色葡萄球菌引起的，多因原发疾病长期用抗生素引起肠道菌群失调所致，抗生素敏感菌株受到抑制，耐药的金黄色葡萄球菌株乘机繁殖 金黄色葡萄球菌为侵袭性细菌，能产生毒素，对肠道破坏性大，所以金黄色葡萄球菌肠炎起病急，中毒症状严重，主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热前出现，发热很高 ，有时可排出片状伪膜 。,思考,挤压疖子，使用抗生素与本病发病有何关系？ 挤压疖子，致使细菌进入血循环而致细菌感染； 使用抗生素导致继发的金葡菌性假膜性肠炎（考虑菌必治可能为主要致病药物，因其在胆汁中排出多，可使结肠菌群发生明显改变）,思考,从本病例应吸取何教训？ 1.病人应注意个人卫生，及时到医院就诊 2.应及时做痰液培养，可从培养中确定致病菌 3.合理使用抗生素（使用原则和联合用药原则）,附：抗生素的使用原则,有效控制感染,争取最佳治疗 预防和减少抗生素的毒副作用 注意剂量、疗程和给药方法,避免产生耐药菌株 密切注意患者体内正常菌群失调 根据药敏试验结果及药代动力学特性,严格选药和给药途径,防止浪费,附：抗生素的联合用药原则,1.原菌尚未查明的严重感染 2.单一的抗菌药物不能有效控制的感染，如感染性心内膜炎或败血症 3.联合用药的药物一般是2种，3种或3种以上的联合用药较为少见，如结核病 在此病例里，联合使用泰利必妥，菌必治和口服红霉素为大剂量的联合用药，其导致的肠道菌群失调为后继的金葡菌性肠炎的直接致病原因,问