继发骨松幻灯片课件

风湿性疾病 & 继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症是由因疾病或药物等原因所致的 一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病 (WHO) 风湿性疾病相关继发性骨质疏松症的病因包括： 结缔组织病 药物 (糖皮质 激素等),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南 (讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月,继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症其他病因 内分泌代谢性疾病：如甲旁亢、Cushing综合征、性腺功能减退症、甲亢、垂体泌乳素瘤、糖尿病 (主要为1型和部分2型)、腺垂体功能减退症 肾性骨营养不良：如多种慢性肾脏疾病致骨性营养不良 胃肠疾病和营养性疾病：吸收不良综合征、胃大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾病、营养不良症、长期静脉营养支持治疗 血液系统疾病：如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征,继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症其他病因 神经肌肉系统疾病：各种原因所致偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良、僵人综合征、肌强直综合征 长期制动或太空旅行 骨量丢失 器官移植术后 抗排异反应药物的长期使用 药物及毒物：糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥药、抗肿瘤药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、慢性氟中毒、促性腺激素释放激素类似物、肾衰使用透析液,常见易继发骨质疏松症的风湿性疾病 类风湿关节炎 (RA) 系统性红斑狼疮 (SLE) 干燥综合征 (SS) 皮肌炎 / 多发性肌炎 (DM / PM) 混合性结缔组织病 (MCTD),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南 (讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月,继发性骨质疏松症,风湿性疾病患者的骨密度 (BMD) 较健康人群显著降低,Inge-Margrethe Gilboe. Ann Rheum Dis，2000，59:110115,75例SLE患者及75例年龄、性别相匹配的健康对照者，应用双能X线骨密度测量法测定腰椎L2L4、股骨颈和髋部BMD值,风湿性疾病患者是骨质疏松症的 高发人群,常见风湿性疾病患者骨质疏松症发生率,Kim et al. Arthritis Research & Therapy，2010，12:R154 EDMUND K. LI，et al. Rheumatol，2009，36:16461652 RBC Souza，et al. Scand J Rheumatol，2006，35:384387 Philip N. Sambrook and Piet Geusens. Ther Adv Musculoskel Dis，2012，4(4) 287292,Kroot and Laan. Clin Exp Rheumatol，2008，18(21):1215,风湿性疾病中骨丢失发生率高,Clin Rheumatol，2003，22:213217,风湿性疾病可导致骨密度 (BMD) 降低,Clin Rheumatol，2003，22:213217,风湿性疾病患者骨形成标志物 血清骨钙素降低,皮肌炎 (DM) / 多发性肌炎 (PM) 患者骨质疏松症和骨折发病率,de Andrade DC. Rheumatol Int，2012，32(6):15491553,40例DM / PM患者和78例年龄、性别匹配的健康对照者，测定其腰椎和股骨颈BMD值及骨质疏松和骨折发生率,风湿性疾病患者骨折风险显著增加,与健康人群相比，风湿性疾病患者的骨折风险提高27倍 类风湿关节炎 (RA) 患者 骨折风险增加约2倍 系统性红斑狼疮 (SLE) 患者 骨折风险增加约5倍 强直性脊柱炎 (AS) 患者 骨折风险增加约7倍,Kim，et al. Arthritis Research & Therapy，2010，12:R154 Irene E. M. Bultink，et al. Curr Rheumatol Rep，2012，14: 224230,研究设计：跨地区、观察性、国际性观察性研究，评估血清25 (OH) D情况 受试对象是18个国家的2 589名绝经后骨质疏松患者 维生素 D缺乏的定义是：血清 25 (OH) D30 ng / ml,骨松患者普遍维生素D不足或缺乏,Poster presented，at ASBMR，Nashville，TN，USA，2005，September 2327 Heaney RP. Osteoporos Int，2000，11:553555,老年人维生素D缺乏的病理机制,VD摄入少、日照少、皮肤合成少 (7-羟胆固醇含量少、血流量少) 肾脏1羟化酶功能降低 靶器官VDR下调对D激素敏感性下降,上述3种机制在老年人中均可能出现，亦是导致老年人VD缺乏、肠钙吸收降低、继发性甲旁亢和骨质疏松的原因,低维生素D水平与BMD下降密切相关,Swan Sim YEAP，et al. International Journal of Rheumatic Diseases，2012，15:1724,P=0.042 N=38,维生素D缺乏或不足在风湿性疾病患者 中普遍存在,H Shi，et al. 山东医药，2011，51(2):104105,N=124,SMA Toloza，et al. Lupus，2010，19:1319,维生素D缺乏或不足在风湿性疾病患者 中普遍存在,O.S.ALS，et al. Clinical rheumatology，1987，6(2):238243,低Vit D水平在RA患者中同样普遍,维生素D缺乏或不足在风湿性疾病患者 中普遍存在,近年来，炎症与骨质流失风险倍受关注,以“inflammation”和“bone loss”为关键词，在pubmed上检索文献数量,文献数量,炎症与骨质流失相关的文献数量,与骨质流失相关的常见慢性炎症性疾病,R Hardy and MS Cooper. Journal of Endocrinology，2009，201，309320,风湿性疾病易诱发骨质疏松的原因 细胞因子 性激素水平 制动作用 应用糖皮质激素治疗 炎症介质因子参与所致的骨丢失可能比糖皮质激素应用的影响更大,Clin Rheumatol ，2003，22:213217,风湿性疾病易诱发骨质疏松的原因,炎症导致骨质流失的机制,R Hardy and MS Cooper. Journal of Endocrinology，2009，201:309320,RA和SLE可通过多种途径引起骨量流失,SLE和RA患者中发生 继发性骨质疏松症的可能机制,Alesci S，et al. Neuroimmunomodulation，2005，12:119,Bruneck 研究： 即使轻度炎症亦可导致骨折风险增加,低度 (0.101.08),骨折发生率 / 1 000患者年,Georg Schett，et al. Arch Intern Med，2006，166:24952501,前瞻性人群调查研究，19902006年间所有骨折人群数据分析，n=919,高敏CRP (mg / L),中度 (1.092.52),高度 (2.5389.80),炎症活动程度与骨吸收程度呈正相关,Marhoffer W, Stracker H，Masoud I，et al. Ann Rheum Dis，1995，54:556557,选择62例强直性脊柱炎 (AS) 患者和50例健康对照者，测定其炎症活动标志物 (红细胞沉降速率，C反应蛋白) 和 骨吸收标志物 (尿D-Pyr),Rheumatology，2000，39:742744,RA骨吸收标志物升高,全身性糖皮质激素使用的定义：持续使用超过生理剂量糖皮质激素90日 加拿大Majumdar SR教授，队列研究显示，近期和长期糖皮质激素使用与BMD减少和骨折风险增加独立相关 19982008年，中位数5年的随访期，52 070例40岁成年人，其中12 818 例 (25%) 曾使用糖皮质激素 与从未使用糖皮质激素者比，仅近期和长期糖皮质激素使用与独立于BMD的主要骨折发生 (5.4% vs 7.7%，p=0.004) 和髋关节骨折发生 (1.1% vs 1.8%，p=0.003) 的风险增加显著相关,糖皮质激素使用可增加骨折风险,Osteoporos Int，2013，10,糖皮质激素 (GC) 常见毒副作用 水钠储留 水肿，高血压 肥胖 满月脸，水牛背，紫纹 神经精神症状 易感染 消化系统溃疡 高血糖 激素性肌无力 眼 青光眼，白内障 骨质疏松,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,糖皮质激素 (GC) 提高骨质疏松症的发病率,王昱，张卓莉. 中华风湿病学杂志，2008,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,CTD患者接受糖皮质激素治疗期间骨密度情况 (41例患者),徐胜前，等. 临床内科杂志 ，2004，21:11,糖皮质激素 (GC) 提高骨质疏松症的发病率,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,JOSE.F.ROLDAN，et al. J Rheumatol，2006，33(3):508516,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,SQ Xu，et al. J Clin Intern Med，2004，21(11):763765,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,R.N.J.de Nijs，et al. Rheumatology，2001，40:13751383,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,骨折发生率与糖皮质激素 (GC) 用量成正比,J Bone and Miner Res，2000，15 (6):9931000,GC治疗是风湿性疾病患者骨丢失的 另一主要原因,糖皮质激素导致GIOP 病理生理,长期糖皮质激素 (GC) 治疗最严重的毒副作用之一即为其对骨组织的损伤，其病理结果是骨质疏松 糖皮质激素 (GC) 引起的骨质疏松 (GIOP) 通常被列为继发性骨质疏松 (有时称型骨质疏松) 糖皮质激素 (GC) 引起的骨质疏松 (GIOP) 是最常见的继发性质疏松，是造成男性骨质疏松的主要原因 (女性以绝经后骨质疏松最常见),糖皮质激素 (GC) 治疗进一步加重 骨吸收程度,GIOP显著增加骨折发生风险的原因,糖皮质激素 (GC) 可通过多种途径引起骨量流失,GIOP的发病机制,Alesci S，et al. Neuroimmunomodulation，2005，12:119,无论剂量高低、疗程长短、是否持续服用，糖皮质激素均显著增加骨折风险,GC导致骨折相对风险为对照组24倍 GC大剂量长期应用导致椎体骨折相对风险可高达17倍,Steinbuch M，Youket TE, Cohen S. Osteoporos Int，2004，15:323328,为什么定期查骨密度和评估骨折风险？,骨量流失快：糖皮质激素 (GC) 在治疗最初3个月骨量流失 最快，6个月时达峰值，1年后才渐减缓,van Staa TP，Leufkens HG，Cooper C. Osteoporos Int，2002，13(10):777787 Grossman JM，Gordon R，Ranganath VK，et al. Arthritis Care Res (Hoboken)，2010，62(11):15151526,无论剂量高低、疗程长短、是否持续服用，糖皮质激素均显著增加骨折风险,骨折发生率高 用糖皮质激素 (GC) 6个月，骨质疏松骨折发 生率高达30%50% 松质骨丰富部位 (如椎体、肋骨和股骨颈等) 易 骨折：GC对松质骨影响大于皮质骨 (与绝经后 骨疏松相似) 相同骨密度 (BMD) 骨质疏松症，GIOP骨折风险 高于其他骨质疏松症,为什么定期查骨密度和评估骨折风险？,Willenberg HS，et al. Internist (Berl)，2008，49:11861190,无论剂量高低、疗程长短、是否持续服用，糖皮质激素均显著增加骨折风险,相同骨密度下, GIOP骨折风险高于其他骨质疏松,用糖皮质激素 (GC) 者在任一骨密度 (BMD) 水平的骨折 风险均明显高于不用糖皮质激素 (GC) 者,Van Staa TP，et al. Arthritis Rheum，2003，48(11):32243229,无论剂量高低、疗程长短、是否持续服用，糖皮质激素均显著增加骨折风险,Kanis JA，Johansson H，Oden A，Johnell O，de LC，Melton III LJ，et al. J Bone Miner Res，2004，19(6):893899,GIOP骨折相对危险与BMD 无明显相关性,仅6.4%骨折患者的T-2.5,Arth Intern Med，2004，164(10):11081112,GIOP骨折相对危险与BMD 无明显相关性,GIOP引起的骨折常不易发现,研究显示：长期应用糖皮质激素 (GC) 的绝经后女性无症状性椎骨骨折发生率高达37,Angeli A，et al. Bone，2006，39:253259,551例绝经后女性，服用糖皮质激素 (GC) 6个月，累积剂量1 350mg,继发性骨质疏松症 GIOP,国际骨质疏松协会及欧洲钙化组织协会 (IOF-ECTS) 于2012年3月提出GIO国际预防和治疗指南建议,风湿性疾病患者骨质疏松症的 防治措施,Paulo Gustavo Sampaio Lacativa. Arq Bras Endocrinol Metab，2010，54(2):123132,积极控制炎症,充分的免疫抑制治疗 可预防全身和局部骨质流失,Irene E. M. Bultink，et al. Curr Rheumatol Rep，2012，14:224230,风湿性疾病治疗药物,非甾体类抗炎药 (NSAID),抗 炎,镇 痛,解 热,非甾体类抗炎药 (NSAID),糖皮质激素 (GC),因毒副作用增加而可能致患者 玉石俱焚,风湿性疾病治疗药物,非甾体类抗炎药 (NSAID),糖皮质激素 (GC),改善病情抗风湿药 (DMARD),风湿性疾病治疗药物,非甾体类抗炎药 (NSAID),糖皮质激素 (GC),改善病情抗风湿药 (DMARD),免疫抑制剂 (Immunosuppressant),风湿性疾病治疗药物,非甾体类抗炎药 (NSAID),糖皮质激素 (GC),改善病情抗风湿药 (DMARD),免疫抑制剂 (Immunosuppressant),生物制剂 (Bio-DMARD),风湿性疾病治疗药物,评估骨质疏松和骨折风险,符合以上任何1项者建议行BMD检测,原发性骨质疏松症诊治指南，2011,哪些人需要行BMD检查？,常规进行BMD筛查,American College of Rheumatology Ad Hoc Committee. Arthritis Rheum，2001，44(7):14964503 American Gastroenterological Association. GASTROENTEROLOGY，2003，124:791794 Paulo Gustavo Sampaio Lacativa. Arq Bras Endocrinol Metab，2010，54(2)123132 JENNIFER M. GROSSMAN，et al. Arthritis Care & Research，2010，62(11):15151526,骨质疏松症性骨折的风险评估,常用风险评估方法,评估过程为骨折概率的评估及基于性别、年龄、体重指数 (BMI) 和临床风险因素的骨折风险分类 高风险者即使未行BMD检查也需给予骨质疏松症治疗 骨折风险极低者即使未行BMD检查也可不接受骨质疏松症治疗,Kanis JA，McCloskey EV，Johansson H，et al. National Osteoporosis Guideline Group (2008) Case finding for the management of osteoporosis with FRAXassessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int，19:13951408；Erratum 2009 Osteoporos Int，20: 499502,骨质疏松症的诊断标准,符合骨质疏松症诊断标准或发生脆性骨折 有3个月应用糖皮质激素 (GC) 史即可诊断为糖皮质激素性骨质疏松症 (GIOP) 有风湿病病史即可诊断为风湿病相关继发性骨质疏松症,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南 (讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月,骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松症的诊治流程,原发性骨质疏松症诊治指南，2011,WHO推荐的骨折风险预测简易工具FRAX可用于计算未来10年发生任何重要部位骨质疏松性骨折 (包括髋关节、椎体、肱骨和腕关节骨折) 及髋部骨折的概率 因不同国家、地区的骨折风险不同，故需根据各个国家 (目前为40个国家) 已知的骨折和死亡流行病学特征对FRAX进行必要的调整 目前，越来越多的指南推荐FRAX工具为骨折风险评估的主要方法,http:/ www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp,World Health Organization (2007) Assessment of osteoporosis at the primary health care level. At: /chp/topics/Osteoporosis.pdf. Accessed 15 August 2011 Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group (2008) Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK. Available at: http:/wwwshefacuk/FRAX/indexhtm. Accessed 15 August 2011,骨质疏松症性骨折的风险评估,FRAX中明确的骨折常见危险因素 (11个),适用人群：未发生过骨折的低骨量人群 (T值-2.5)，临床难以做出治疗决策，适用FRAX工具，可计算出个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据 不适用人群：临床已诊断骨质疏松症 即T值-2.5，或已发生脆性骨折，应及时开始治疗，不必再用FRAX评估,骨质疏松症性骨折的风险评估,2010年ACR关于GIOP防治建议中亦引入FRAX风险因子 GIOP骨折风险度评估方法,FRAX 在GIOP诊断中的应用,FRAX中的GCs仅考虑是否使用，未加入剂量和治疗周期的考虑 FRAX中仅对泼尼松平均剂量 (2.57.5mg / d或等剂量其他GCs) 进行评估，可能导致对接受高于平均剂量治疗者骨折风险低估，对接受低于平均剂量治疗者骨折风险高估,GIOP患者中FRAX 的应用,接受不同糖皮质激素 (GC) 使用量的绝经后女性和老年男性GIOP患者 10年内发生主要部位脆性骨折和髋部骨折的概率,GIOP患者中FRAX 的应用,根据指南，骨质疏松症的治疗及预防糖皮质激素性骨质疏松症 (GIOP),继发性骨质疏松症的预防和治疗,2010-2012年2项新的GIOP指南发布,JENNIFER M. GROSSMAN，et al. Arthritis Care & Research，2010，62(11):15151526 S. Lekamwasam，et al. Osteoporos Int，published online 21 March 2012,IOF-ECTS：国际骨质疏松协会及欧洲钙化组织协会 ACR：美国风湿病学会,2010年ACR关于GIOP的防治建议,2010年ACR的GIOP防治推荐建议以下患者应接受GIOP治疗 初次接受GCs治疗的绝经后女性和年龄50岁男性，且FRAX测得脆性骨折10年风险10% 若FRAX测得脆性骨折10年风险10%，但接受泼尼松龙剂量7.5mg / d或等剂量其他GCs，也应接受治疗 与绝经后骨质疏松症患者相比，对脆性骨折10年风险10%、且接受泼尼松龙剂量7.5mg / d或等剂量其他GCs者更需接受GIOP治疗,National Osteoporosis Foundation (2008) Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation，Washington DC，. Accessed 15，August 2011,2010年ACR关于GIOP的防治建议,ACR 2010：GIOP何时开始干预？,一级预防 预期使用糖皮质激素 (GC) 的开始即应考虑GIOP的干预，以降低骨折的风险 二级预防 对已开始使用糖皮质激素 (GC) 并出现骨流失的患者，可立即开始干预和治疗 “对于GIOP来说，任何时间开始治疗都不算早，(即使错过了早期的干预时机)，任何时间开始也不算晚”,Jean-Pierre Devogelaer，Stefan Goemaere Steven Boonen，Jean-Jacques Body Jean-Marc Kaufman，Jean-Yves Reginster Serge Rozenberg，Yves Boutsen. Osteoporos Int，2006，17: 819 Sambrook PN. Ann Rheum Dis，2005，64:176178 24,ACR 2010：推荐绝经后女性和50岁男性糖皮质激素治疗患者的防治路径,American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum，2001，44(7):14961503 Grossman JM，Gordon R，Ranganath VK，et al. Arthritis Care Res (Hoboken)，2010，62(11):15151526,ACR 2010：推荐绝经前女性和50岁男性糖皮质激素治疗患者的防治路径,American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum，2001，44(7):14961503 Grossman JM，Gordon R，Ranganath VK，et al. Arthritis Care Res (Hoboken)，2010，62(11):15151526,2012年IOF-ECTS关于GIOP的防治建议,Lekamwasam S，Adachi JD，Agnusdei D，et al. A framework for the development of guidelinesfor the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporosis International，2012，Mar 21,Lekamwasam S，Adachi JD，Agnusdei D，et al. A framework for the development of guidelinesfor the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporosis International，2012，Mar 21,2012年IOF-ECTS关于GIOP的防治建议,2012年IOF-ECTS关于GIO预防和治疗推荐中，糖皮质激素 (GC) 治疗患者与一般患者启动干预的适应证差异,2012年IOF-ECTS关于GIO预防和治疗推荐中，GIOP治疗方案的一般措施,Lekamwasam S，Adachi JD，Agnusdei D，et al. A framework for the development of guidelinesfor the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporosis International，2012，Mar 21,2012年IOF-ECTS关于GIOP的防治建议,停用糖皮质激素 (GC) 治疗时，可考虑停止骨保护治疗 如患者接受长期糖皮质激素 (GC) 治疗，则应延长骨保护治疗的时间,2012年IOF-ECTS关于GIOP的防治建议,2012年IOF-ECTS关于GIO预防和治疗推荐中，GIOP治疗方案的骨保护治疗的疗程,Lekamwasam S，Adachi JD，Agnusdei D，et al. A framework for the development of guidelinesfor the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporosis International，2012，Mar 21,2012年国际骨质疏松协会及欧洲钙化组织协会 (IOF-ECTS) 关于GIOP的预防和治疗推荐,糖皮质激素 (GC) 治疗过程中的监测和随访内容,Lekamwasam S，Adachi JD，Agnusdei D，et al. A framework for the development of guidelinesfor the management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Osteoporosis International，2012，Mar 21,2012年IOF-ECTS关于GIOP的防治建议,2013年中国风湿病学会关于GIOP的8条专家共识,2013年中国风湿病学会关于GIOP的8条专家共识,* 骨折风险因素：年龄50岁，绝经女性，低骨密度 (BMD)，体重指数19 kg / m2， 既往脆性骨折史 (尤其髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史)，父、母有髋骨骨折，吸烟，过量饮酒，合并引起继发性骨质疏松症的疾病 (如类风湿关节炎等),防治骨质疏松症的临床药物分类,NOF. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington，DC: NOF， 2010. /sites/default/files/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed August 24，2011； 2. Zoledronic acid (Aclasta) SmPC. London，UK: EMA，2011；3. Alendronate (Fosamax) SmPC. London，UK: EMA，2011；4. Risedronate (Actonel) SmPC. London，UK: EMA，2011；5. Calcitonin (Miacalcic) SmPC. London，UK: EMA，2010；6. Denosumab (Prolia) SmPC，London，UK: EMA，2011；7. Raloxifene (Evista) SmPC. London，UK: EMA，2010；8. Teriparatide (Forteo) SmPC. London，UK: EMA，2011；9. Strontium ranelate (Protelos) SmPC. London，UK: EMA，2011,纠正钙、维生素D代谢紊乱,骨质疏松症的防治策略,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4(1):217,钙和维生素D属于基础措施， 是“重要的、不可缺少的”,骨健康基本补充剂 钙剂 正常成年人补充：800mg / d 绝经后女性和老年人：1 000mg / d 我国老年人食物摄取：400mg / d 需额外补充元素钙：500600mg / d,骨质疏松症的治疗,Bart Clarke. Normal bone anatomy and physiology. Clin J Am Soc Nephrol，2008，3 Suppl 3S131139 SasaMilenkovic，et al.VITAMIN D STATUS IN WOMEN WITH POSTMENOPAUSALOSTEOPOROSIS. ActaM