医疗资源的分配

從聖經觀點看 醫療資源分配倫理,張立明,大綱,神學層面 倫理學層面 實務面與政策 特殊案例與建議 結論,上帝設立的管理秩序,神說：我們要照著我們的形像、按著我們的樣式造人，使他們管理海裡的魚、空中的鳥、地上的牲畜，和全地，並地上所爬的一切昆蟲。 神就照著自己的形像造人，乃是照著他的形像造男造女。 神就賜福給他們，又對他們說：要生養眾多，遍滿地面，治理這地，也要管理海裡的魚、空中的鳥，和地上各樣行動的活物。 (創一：26-28),兩種管理模式,上帝,人,萬物,人,人,人,人,人,人,人管理人是上帝對墮落後的安排,又對女人說：你丈夫必管轄你。(創三16) 在上有權柄的，人人當順服他，因為沒有權柄不是出於神的。凡掌權的都是神所命的。 (羅13:1 ) 因為他是神的用人，是與你有益的。你若作惡，卻當懼怕；因為他不是空空的佩劍，他是神的用人，是伸冤的，刑罰那作惡的。(羅13:4) 上帝給一些人權柄管理其他人，雖非創造原意，但在墮落後的世界中，比完全沒有權柄管理的亂象更好。(唐崇榮神學講座，神權政權人權，2000),人的罪性,聖經告訴我們，自亞當犯罪後，所有人都已經墮落，因此人人都有犯罪(貪婪)的可能性，所以制度的設計必須考慮罪性的因素。 所以凡有血氣的，沒有一個因行律法能在神面前稱義 。(羅3:20) 這就如罪是從一人入了世界，死又是從罪來的；於是死就臨到眾人，因為眾人都犯了罪。(羅5:12),人性墮落的現象：制度改變醫療行為,全民健保前：許多人得不到治療(沒錢) 論件計酬時期：多開藥，多檢查(醫師賺多，病人免費，雙贏？) 總額預算後：少開藥，少檢查(多開少賺) 院總額，科總額：限制處方金額，使用便宜藥品，限制住院日數，門診數(增加健保與醫院收入),彎曲悖謬的世代,因為世人都犯了罪，虧缺了神的榮耀。(羅3:23) 使你們無可指摘，誠實無偽，在這彎曲悖謬的世代作神無瑕疵的兒女。 (腓2:15) 因此基於聖經真理，在鼓勵醫德的同時，不能期待全部醫院與醫療人員都完全犧牲自己利益，因為在今世是不可能的理想。 如何設計醫療資源分配制度與獎勵方式會引導整個醫療政策與醫病關係。,所有管理制度都不完全,政權：民主制度，精英領導，社會主義， 國家與機構管理：考慮墮落的人性，防弊的設計與藉由誘因鼓勵生產兩面皆須考慮 John Lock 避免墮落人性中的權力慾，主張三權分立制衡。 歐美財經制度與公司治理都實行獨立稽核(audit)制度，為避免墮落人性的貪婪試探 Adam Smith 利用墮落人性中的自私，主張合理自利，重點是要恰當規範，即可創造整體財富。,在墮落世界中沒有完美的制度,獎金制度：獎金過多會扭曲病人優先的原則，可能造成太多檢查與藥物浪費。 若完全沒有獎金，雖有少數醫院成功，但大多數像社會主義國家公醫制度，醫療效率落後，病人等很久才看得到病，預算用完就關門，結果仍非病人之福。 合理獎金雖非完美，但卻是可接受的醫院管理模式。,好撒瑪利亞人的比喻,耶穌回答說：有一個人從耶路撒冷下耶利哥去，落在強盜手中。他們剝去他的衣裳，把他打個半死，就丟下他走了。 偶然有一個祭司從這條路下來，看見他就從那邊過去了。 又有一個利未人來到這地方，看見他，也照樣從那邊過去了。 惟有一個撒瑪利亞人行路來到那裡，看見他就動了慈心， 上前用油和酒倒在他的傷處，包裹好了，扶他騎上自己的牲口，帶到店裡去照應他。 第二天拿出二錢銀子來，交給店主，說：你且照應他；此外所費用的，我回來必還你。 (路10:30-35),好撒瑪利亞人模式,沒有總額限制，而是按病情需要(我回來必償還) -100%给付 依醫療需要，而非依分配需要 有施救的責任(油與酒)，也有照顧的責任(送到旅店) 應該計算如何籌足經費，以滿足這些需要，而非由總額決定需要。,若好撒瑪利亞人遇到多個傷患?,進入資源分配的倫理討論,公平正義,世人哪，耶和華已指示你何為善。他向你所要的是什麼呢只要你行公義，好憐憫，存謙卑的心，與你的神同行。(彌6:8) Millard Erickson: 如果不把公正涵蓋在內，那麼我們就無法完全了解愛。(基督教神學，卷一，p.453) Joseph Fletcher: 公平(justice)是分散出來的愛 (Situation ethics, the new morality 1966, pp. 86-102),公平與權利的不同,正義公平在本質上是個比較性的概念，只有在與另一個人作比較時，公平與否的問題才會產生。 權利則是個非比較性的概念，要判斷A的權利是否受侵犯，無須先知道B是否也受到同樣待遇。,羅秉祥，黑白分明-基督教倫理縱橫談，宣道出版社，1994，p.30,公平分配內容性的原則,一律平均分配 按需要(need)分配 按機遇(random)分配 按優點與成就分配 按貢獻分配 按付出的努力或勞力分配 以上都是公平的原則，不見得全部都相等才是公平正義,羅秉祥，黑白分明-基督教倫理縱橫談，宣道出版社，1994，p.31,倫理學探討,早上上醫學倫理學分，教導要盡所有心力與資源來關心病人； 下午上醫療管理課，教導要嚴控醫療支出，盡量減少非必要檢查。 Schizophrenic? 誰能在診斷確立前100%知道什麼是非必要檢查？ -病人與醫師的風險,Orr: 醫師誓言的變遷,1960前強調 patient benefit:照顧各別病患， 溝通，全人全程全面，家屬。 行善- 不傷害：安樂死，墮胎議題，生命尊嚴(牽涉生活品質，停止或不供應維生治療) 1970: patient autonomy自主 (DNR, 預立醫囑, durable attorney) 1980: justice公平正義 醫療資源分配 (utilitarianism) 醫病: altruistic-legalistic 角色: physician-priest - physician scientist - physician provider 模式: solo team /third party,The Changing Face of Health Care: A Christian Appraisal of Managed Care, Resource Allocation, and Patient-Caregiver Relationships. John F. Kilner,1998,一切都是總額的錯？,全民健保之前，沒有保險的病人和家屬非常可憐，需要醫師義診或免費供藥。 得到治療都心存感激，覺得欠醫師一個人情 醫師治療時帶著救助的心情，在需要時用自己的錢買藥送病患，也受肯定。 全民健保之後，醫療變商業化？,Edmund Pellegrino,醫師不能同時是gate keeper，又是治療者，而應該是病患代言人，要醫師捨棄眼前病人需要而顧全整體資源，是違背醫師誓言的行為。 醫師被迫離開pt ethics，變成 population-based ethics + 醫院利潤 + 保險資源考量 眼光自診間病人移開到全體病人，就改了醫師誓言的精神，從for patient 變成for profit plan,The Changing Face of Health Care: A Christian Appraisal of Managed Care, Resource Allocation, and Patient-Caregiver Relationships. John F. Kilner,1998,醫病關係之誓約,撒瑪利亞人模式: Care 不是商業模式，不是產品供應/客戶模式 Pellegrino認為應該抑制醫師的利益來造就病患的利益，(但並非造就醫院財團的利益),Conflict of interest?,Business model vs care model 一個人不能事奉兩個主；不是惡這個，愛那個，就是重這個，輕那個。你們不能又事奉神，又事奉瑪門（瑪門：財利的意思）。(太6:24),任何時代的醫療都有商業成份,問：難道Care model就沒有Business考量？ 答：Care仍然要算成本，真正conflict of interest是貪婪而不一定是business。 Business成份的事實：醫師自古皆擁有較豐富的收入與財富，較高社經地位，住在較好的房子，這是因為醫療技術的專業性，必須性，與獨占性使其在市場上可以用較高的收費來得到報償。 因此醫師個人道德是病患照顧的關鍵。,責任的轉嫁,Pellegrino: 治療權力由醫師轉移到醫院管理者與採購，保險公司(藥被換了事後才知道，還要向病人解釋)-換藥是醫療決定，應該有直接治療病人的臨床醫師參與討論(仍會有問題，防弊要透明化) 風險由管理者與保險公司轉移到醫師身上，治療與法律責任由醫師承擔，但治療用藥與是否有保險給付不在其權限之內,病人自費模式,風險方,論件計籌模式,風險方,保險單位,總額模式,風險方,保險單位,醫師當把關者的痛苦,醫療專業,健保與院方財務考量,醫德總額？,這病人該用此藥，但超過醫院規定上限，電腦鎖住開不出來 這病人住ICU太久，申報會被刪，只好勉強在病情未穩定前將他轉出 按照學理開藥被刪，申覆也不通過，被醫院扣薪水 病人穩定控制的藥被院方刪除，採購單位未與專科醫師討論即改成其他同類便宜或高利潤藥物。,實務面與政策,第三方付費，人容易受貪婪試探,病人：我已付保費，我是消費者，我有得醫治的權利，我希望保費少而多拿藥，多檢查 醫師：論件計酬時盡量多開檢查，總額時盡量少開檢查，少開高價藥品 醫院：限掛，限床，限處方藥價，拒重症，科總額，個人總額 保險單位：限制给付範圍，限住院天數，罰款，剔退，區總額，院總額，DRG,問：醫師當把關者對病人最好？,利：專業、節制資源、沒有更恰當的人 弊：不再把眼前病人需要放在最優先，檢查與治療不足的風險，醫療糾紛的風險 前題：財務應該充足，由醫療需要決定預算，而非由預算決定醫療限度。 院、科、個人總額，範圍越小，醫師受限越多，病人under treatment 風險越高。,病人不知的conflict of interest,醫師按照誓言應根據不同病人，不同病症，按照EBM，個別予以最適當治療。 但是醫院對開藥金額有限制，檢查項目有限制， 醫院進藥受限於採購單位，以節省成本為考量。 醫師受到藥商代表影響的開藥行為 醫師因發表paper的壓力不按GCP執行臨床試驗,財務透明(防弊),醫療相關產業與一般商業財務目標應有區別，避免 conflict of interest 醫院：對董事會有收支平衡或盈餘的責任，對評鑑有不斷增加及更新設備的壓力，如何減低病患收費？基督教醫院與財團醫院:薪資%進修研究%社福%設備更新% 藥廠：上市公司有股東獲利的壓力，但也有研發新藥治療病人的責任，如何降低藥價？ 財務透明可知所賺的錢用在哪裡:研發%行銷%員工薪水%股東%董事會% 保險單位：有預算平衡的壓力，如何把錢用在刀口？,薪資報酬,醫師的薪資所得較一般所得高，是否對病患有益？ 如果因低薪讓聰明的學生都不想讀醫學院，則將來生病時幫你開刀的會是全班最愛玩，不讀書，做事也不專心的同學。 因此適度的以薪資獎勵優秀人才投入醫療工作並不違反病人利益。,保險給付制度影響醫療專業人力,例如外科醫師工作辛苦，開大刀時站整天不吃不喝不能上廁所，照顧手術前後病患責任重大，假日也需要查病房，醫療糾紛眾多，犧牲家庭生活，壽命也比一般人短很多。當制度壓縮這樣性質工作所當得的報酬時，自然就少醫學院畢業生願意走這條路，長遠來講，優秀認真的醫生都不想當外科，是將來需要開刀病人的禍患。,不道德的醫療管理,醫師開藥超出一定金額即鎖住電腦，無法依實証醫學開藥。 拒絕重症患者 警告開藥超出預算醫師 強迫轉出ICU重症患者，以免超出預算 不問醫材與藥物效果，只求降低成本或增加利潤。 來自財團與董事會的強迫捐贈、採購、關說(透明化可減少) 醫藥材的採購抉擇、回扣、假公濟私、迫於政商考量所作的人事決定，沒有作出對病人最有選擇。,同樣不道德的醫療資源使用,依照病人要求，開許多不需要的藥，浪費醫療資源，(my patients vs others pt) 依藥商關係開藥，不按實証醫學治療 醫院應將各項捐贈與支出公開，藥廠應公開其捐贈與贊助對象,特殊案例與建議,先救誰？全部救會全部死,資源有限時先救誰？,Medical benefit (year of survival, life quality, effectiveness of treatment) Patient will Urgency The need is minimal (easily recovering) save more life with small resource Responsible for other lives,Life on the Line: Ethics, Aging, Ending Patients Lives and Allocating Vital Resources John Kilner, 1992,Needs and Wants,個人立場：全部需要的人，在能力範圍內都應該救。 神學理由： 1. 因為神不偏待人，所以每個人得到醫療照顧的機會應該相等。 2. 因為上帝創造的世界，如果妥善管理，應該有足夠的資源來供應所有人的需要。,基督徒如何看頂級VIP醫療？,完全是商業模式，醫師自毀形象，基督教醫院不宜仿效 衛生主管機關與非基督教醫院如何管理這樣的潮流？ 從聖經看人性的墮落，以防弊為主，不鼓勵 限制醫師看VIP的節數，也要有一般健保門診，只看有錢人的不配稱為醫師，而更像醫商。 醫院不宜廣告宣傳VIP門診 注意一般病患感受，不要像坐飛機時商務艙經濟艙明顯差別待遇,對基督徒醫師的建議,EBM 深研 Cost effectiveness 為弱勢爭取治療權利 教育大眾避免醫療浪費(例:安寧照顧教育) 避免在業績醫院、鎖電腦醫院、或拒收重症醫院工作 清楚何時該說No,合理使用健保資源也是倫理責任 相等效果/副作用時，應該使用較便宜的藥治療，因為浪費醫療資源不合倫理 只有能改變病情，合理risk/benefit才用。很多侵入性治療在生命臨終時全用上是不對的。 依indication與EBM考量用藥，而非依價格用藥。,可否不實申報？,為眼前病患需要，是否可以虛立病名以得到給付？ 不行，應從制度面著手。 倫理學推理Deontology (Kant) : 若每個醫師都假立病名，則制度無法落實與監控，資源會流到不誠實的醫院與醫師病人手中，分配仍然不均。 聖經：你們的話，是，就說是；不是，就說不是；若再多說，就是出於那惡者（太5:37 ）。 醫師應該為病患發聲，對不合理處應勇敢向院方長官與健保單位直言。 -目前是否有管道？,給醫療主管的建議,身分優先次序：先是基督徒，其次是醫師，第三才是院長/主任/財務 耶穌：我告訴你們，你們的義若不勝於文士和法利賽人的義，斷不能進天國。(太5:20),醫療管理的試探,保險總額制度將風險轉移到醫師身上，本質並非邪惡，但貪婪是惡。 財務上求平衡(balance，目的為治病)還是求利潤(interest目的為營利)? 經濟考量比病人更優先？ 管控成本是為誰的利益？醫院股東？健保財務？或是改善設備與服務回饋病人？ 醫師獎金不應該以節省多少來決定，以免犧牲病患利益,但基督教醫院/企業是否無效率，不賺錢，只有愛心與傳福音，而未盡管家職責？ No. 最優秀的管理與領導應該是基督教醫院/企業主管的見證 差別在動機: 愛：來自神的聖愛 原則:根據聖經中上帝的原則(清廉、智慧、僕人領導、公平),利潤最終應該用來造福病患，而非造福財團或董事。 基督教醫院主管應該以耶穌簡樸、捨己、救人榜樣來領導。 這並不是把制度設計成醫療人員都應該超時工作、薪資微薄而無任何獎勵，因為醫療團隊若士氣低落終非病患之福。 基督徒醫護人員若因責任過重而長期忽略家庭需要將造成上帝國度的危機。(婚姻紅燈、下一代不信主),對藥廠的建議,財務預算透明 與醫院及醫師的互動透明 只有以病人為中心的醫療產業才能永續 對股東(share holder)的財務責任應合理而非極大化，以避免conflict of interest 利潤回饋社會(贊助公益活動) 利潤投入新藥研發以造福病患 嚴守商業倫理分際,對政策制定者的建議：學術方面,研究保險給付方式對醫療品質，病人預後之影響。(目前paper很少) 用科學方法計算真正醫療需要(EBM)，以編列足夠健康預算。 研究總額给付對醫療糾紛與醫病關係之影響(互不信任是無形的社會成本)。 用健康經濟學(health economics)計算合理藥價。,一鍋飯,3人、8人、45人如何分？ 增加資源- 新政府政見：隨人口老化與科技進步，醫藥衛生支出將從GDP 6.2逐步提升