多重耐药菌感染的预防与控制课件

多重耐药菌,泰山医学院附属医院 急诊科 谢伟,定义：是指细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。既可以通过突变（固有耐药）成为细菌的耐药特征传给子代，又可以接受或转移耐药基因（获得性耐药），导致耐药基因扩散，耐药基因可编码多种耐药机制来抵抗抗菌药物。 获得耐药基因的方式：转化、转导、异位、转座、质粒（主要） 什么是耐药质粒：质粒是一种染色体外的遗传物质。其DNA分子呈双股、闭环状、超螺旋结构存在，独立于染色体外自我复制。如细菌质粒DNA上带有耐药基因则称之为耐药质粒。耐药质粒广泛存在于各类致病菌中，通过质粒进行的耐药性传播是自然界中最主要也是最常见的传播方式，具有可同时携带多种耐药基因并快速、可跨菌属传播的特点。,何为细菌的耐药性？,定义：多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 我院重点控制的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA),何为多重耐药菌？,2005-2009年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2005年,WHO抵御细菌耐药的6项政策,制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发,1.院感多见。日常环境多见，生存力强，易传播。 2.致病力强。常导致严重的感染。 3.耐药谱广。常可同时携带多种耐药基因，且质粒传播。容易爆发，且治疗困难。 4.潜力巨大。都是超级细菌的候选菌。,为什么要重点控制以上6类多重耐药菌？,MRS是指耐甲氧西林、苯唑西林且多重耐药的葡萄球菌，包括甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）和 甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）。对于MRS，其他-内酰胺类，即青霉素类、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类（具有抗MRSA活性的头孢菌素除外）和碳青霉烯类，可在体外显示活性，但临床上无效。对这些-内酰胺类药物（具有活性的头孢菌素除外）的结果应报告耐药或不予报告。,何为甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）？,何为甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）？,这是因为一方面文献报了大多数情况下用-内酰胺类治疗MRS感染的效果都很差，另一方面已有确切的临床资料也证明了这些药物的疗效不好。统计数据证明院内获得的MRSA通常会对氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、及林克霉素类存在协同耐药，但体外药敏报告敏感时可以采用。 葡萄球菌由mecA基因编码产生一种与抗菌药物亲和力低的新的靶位蛋白-PBP2a，取代正常的靶位蛋白与抗菌药物结合,同时细菌还产生正常的青霉素结合蛋白，继续合成肽聚糖，形成完好的细胞壁。PBP2a使葡萄球菌对所有的-内酰胺类耐药。,2012-2013第二季度MRSA耐药情况,2012-2013第二季度非MRSA金葡耐药情况,何为超广谱-内酰胺酶(ESBLs)？,ESBLs，属于分子分类A组氧亚胺基-内酰胺酶。由质粒介导的广谱-内酰胺酶如TEM、SHV、OXA酶等发生点突变而形成。可为-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）所抑制。本类酶还包括其他氧亚胺基-内酰胺酶，但克拉维酸不能抑制。 能够准确检测ECO、KPN、KOX、PMI中的ESBLS，也在肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌及ABA、PAE中发现。 产ESBLs菌的发现与临床上广泛应用第三代头孢菌素 密切有关，导致细菌对几乎所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。但产ESBLs菌株，如果头孢菌素类及氨曲南药敏结果显示敏感也可以使用。,2012-2013第二季度产ESBLs ECO耐药情况,2012-2013第二季度非产ESBLs ECO耐药情况,何为耐碳青霉烯抗生素的肠杆菌科细菌、PAE、ABA？,碳青霉烯类： 属于-内酰胺类抗生素，常用有亚胺培南、美洛培南、厄他培南。 肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、弗氏柠檬酸杆菌等，一般是下消化道的正常菌群。 铜绿假单胞菌(pae):属于非发酵革兰氏阴性杆菌，假单孢菌属。是一种常见的条件致病菌。在自然界分布广泛，为土壤中存在的最常见的细菌之一。各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有本菌存在。本菌存在的重要条件是潮湿的环境。 鲍曼不动杆菌(aba)：为非发酵革兰阴性杆菌，不动杆菌属。广泛存在于自然界，属于条件致病菌。 在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大。,什么原因导致肠杆菌科细菌、PAE、ABA等细菌对碳青霉烯类抗生素耐药？,何为碳青霉烯酶？,对碳青霉烯类抗菌药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南等具有水解活性的-内酰胺酶称碳青霉烯酶，包括以金属锌离子为活性中心的金属碳青霉烯酶(金属酶)和以丝氨酸为活性中心的丝氨酸碳青霉烯酶。,各类碳青霉烯酶的分布,碳青霉烯酶的分类及特点,注：a：+，强水解（kcat2s-1）；+-，弱水解（0.5 s-1kcat2s-1）；-，不水解（kcat0.5s-1） b：+，抑制；+-，不确定；-，不抑制,何为万古霉素耐药的肠球菌？,多肽类（肽链）,糖肽类,粘菌素类,杆菌肽,主要包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。对需氧和厌氧革兰氏阳菌有强大抗菌活性，但对革兰氏阴性菌无效。,主要包括多黏菌素B、多黏菌素E。对大多数需氧革兰氏阴性杆菌作用强。高度敏感:ECO、肠杆菌属、克雷伯菌属、及PAE。通常敏感：ABA、沙门菌属、志贺菌属、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等。耐药：变形杆菌属、脆弱拟杆菌、革兰氏阳性菌。,抗菌谱与青霉素相似，多用于金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等敏感菌所致的皮肤软组织及眼部感染。由于本品的严重肾毒性反应，现已不作全身用药，仅局部应用。也可口含，治口咽部感染。,何为万古霉素耐药的肠球菌？,对万古霉素耐药的肠球菌(vancomycinresistant enterococci)称为VRE菌株。由于VRE菌株的感染治疗十分棘手，而且还存在将万古霉素耐药性传导给毒力更强的细菌的危险，因此VRE菌株的发现和预防相当重要。通常认为肠球菌感染以粪肠球菌（efa）为主，约占85%，而屎肠球菌（efm）约占5%10%，但efm更容易耐药。,何为万古霉素耐药的肠球菌？,根据VRE对万古霉素和替考拉宁的耐药水平及耐药基因簇的差异，可将糖肽类耐药肠球菌分为vanA，vanB，vanC，vanD，vanE，vanG等6种基因型。VRE耐药型中只有vanA和vanB型有重要临床意义，vanA和vanB型VRE不仅对万古霉素具有较高的耐药性，而且其耐药因子能转移，是引起感染和流行的主要病原体。这两类菌株主要的区别是vanA型VRE菌株对万古霉素和替考拉宁均高度耐药，而vanB型VRE对万古霉素耐药但对替考拉宁敏感。因此在临床上具有重要的意义。,何为万古霉素耐药的肠球菌？,vanC型菌株较少见，vanE、vanG型菌株罕见。 如果菌株仅有vanC，对万古霉素的MIC一般16g/ml（I），而具有vanA、vanB基因的菌株通常32g/ml(R)。所以需要监测万古霉素耐药的肠球菌。鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌固有携带vanC，所以对万古霉素固有低耐，一般表现为中介，但如果对万古霉素耐药则表明有可能同时也携带了vanA或vanB基因，也需要重点防控。,预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？,如何控制多重耐药菌的出现和传播？,预防抗菌药物耐药的12项措施,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,1 接种疫苗,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物,手卫生,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,感染控制，不仅仅是手卫生!,2019/5/28,Dr.HU Bijie,29,接触隔离,接触隔离的要求,隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染 ,2019/5/28,Dr.HU Bijie,31,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,ICU减少共用物品,听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 ,2019/5/28,Dr.HU Bijie,33,环境清洁,2019/5/28,Dr.HU Bijie,34,环境微生物菌落总数卫生标准,类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 10 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15,环境微生物监测要求必须改变！,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,2019/5/28,38,ICU病人MDROs主动监测培养,鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌,ICU需要重点防范的医院感染,呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染CA-BSI 插管相关的尿路感染CA-UTI 多重耐药菌感染MDROs 医院感染暴发outbreak,2019/5/28,Dr.HU Bijie,40,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,2019/5/28,Dr.HU Bijie,41,预防CR-BSI： bundle,留置导管术时最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care,2019/5/28,Dr.HU Bijie,42,抗菌药物管理,卫生部将采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理,制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度； 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预警； 开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度； 继续开展医务人员培训和公众宣传教育工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识。,卫生行业科研专项项目 临床多重耐药菌医院感染预防及