特殊类型的哮喘课件

特殊类型的哮喘,哮喘分型-根据患者临床特征,严重程度（间歇、轻度、中度、重度） 治疗反应（激素敏感型和激素抵触型） 过敏情况（外源型和內源型） 发病年龄（早发型和晚发型） 急性加重（急性加重倾向型,脆性哮喘） 体重指数（肥胖型）,根据触发因素相关的哮喘分型,环境过敏原相关型 阿司匹林相关型 职业相关型 月经相关型 运动相关型 吸烟相关型,月经性哮喘,月经性哮喘是以月经为促发因素的特殊类型哮喘,月经性哮喘和重症哮喘或难治性哮喘常相关。 在月经来潮前57天哮喘加重，在月经前23日到高峰，月经来潮后症状逐步减轻称为月经前哮喘。 在月经期间发作，称为月经期哮喘。,妊娠期哮喘,1/3哮喘患者因妊娠哮喘可能加重，哮喘加重多在妊娠的第2436周。 1/3哮喘患者因妊娠哮喘减轻。 1/3哮喘患者妊娠期哮喘病情不变。,妊娠期哮喘,评估和监测哮喘病情 吸入激素治疗可预防妊娠哮喘的急性发作（A类证据），在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘的急性发作（A类证据） 妊娠B类的药物仅有吸入布地奈德，沙丁胺醇 沙美特罗和其他吸入激素属于妊娠C类的药物。 白三烯调节剂缺乏孕妇安全性的数据（B类？）,阿司匹林及药物诱发性哮喘,常见的药物包括非甾体类抗炎药物、降压药、受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂，国内本病诱发药物以乙酰水杨酸(阿司匹林)和丁苯丙酸(芬必得、布洛芬)多见。 根据服用阿司匹林等环氧酶抑制剂后引起哮喘急性发作的病史而诊断，阿司匹林激发试验慎用。,胸闷变异性哮喘 （chest tightness variant asthma,CTVA）,以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，没有喘息、呼吸困难和反复发作的咳嗽等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，诱导痰EOS增高不明显，却具有气道高反应性、可逆性气流受限以及典型的哮喘病理特征，并对吸入性皮质类固醇( ICS) 或ICS 加长效2 受体激动剂治疗有效。,H Shen, et al. A new phenotype of asthma: chest tightness as the sole presenting manifestation. Ann Allergy Asthma Immunol 2013 p,111(3):226-227.,根据气促症/咳嗽症状分型,以喘息/呼吸困难症状为主典型哮喘 (Classic Asthma, CA) 以咳嗽为惟一症状咳嗽变异性哮喘 （Cough Variant Asthma, CVA) 以咳嗽为主要症状咳嗽优势型哮喘 （Cough Predominant Asthma, CPA),中国咳嗽指南2009,CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。,张宇光,等.以咳嗽为主要症状的支气管哮喘.中华结核呼吸杂志1986,Corrao WM, et al. N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-7,97例典型哮喘患者的首发症状发生率,咳嗽58例(59.8%) 咳嗽至第一次喘息/呼吸困难:60(0,6953)天 呼吸困难20例(20.6%) 喘息15例(15.5%) 胸闷4例(4.1%),典型哮喘首发症状发生率,潘嘉宇，赖克方. 广州呼研所2014,慢性咳嗽病因分布,N=102,N=49,Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1981,Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,Brightling，et al. Am J Respir Care Med 1999,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志2006,Spectrum of causes of chronic cough in different regions,South,North,n=185,n=210,East,North E,n=85,n=183,全国多中心慢性咳嗽病因调查,2010,N=774,Lai KF, et al. Chest 2012,不同国家的慢性咳嗽病因分布调查,常见慢性咳嗽病因 中国咳嗽指南2009,（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （二）咳嗽变异性哮喘（CVA） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,CVA诊断标准修订,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 抗哮喘治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中国咳嗽指南2009,CVA临床特征,油烟、灰尘、粉尘、冷空气等异味诱发或加重咳嗽； 刺激性干咳，易出现夜间咳嗽； 部分患者存在季节性。 部分患者合并变应性鼻炎。,临床症状的诊断价值：咳嗽性质,赖克方等.中华结核和呼吸杂志2009,临床症状的诊断价值：咳嗽诱因,赖克方等.中华结核和呼吸杂志2009,临床症状的诊断价值：咳嗽时相,赖克方等.中华结核和呼吸杂志2009,支气管激发试验,假阴性 吸入装置， 吸入技巧， 药物干扰， 电脑设置， 技术人员。 假阳性：？,如何判断激发试验的问题,病史 治疗反应 肺功能质控图形 诱导痰检测结果 现场检测电脑设置,其它诊断检查,诱导痰嗜酸细胞,呼出气NO水平,中性粒细胞型,嗜酸粒细胞型,混合细胞型,寡细胞型,舒张剂治疗有效？ 抗哮喘治疗有效？,ACCP咳嗽指南 2006 中国咳嗽指南 2009,治疗标准,CVA的治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加支气管舒张剂（2激动剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,中国咳嗽指南2009,治疗疗程？,治疗时间不少于8周。 治疗时间至少8周。 未提及具体疗程。 未提及具体疗程。,中国咳嗽指南2009,ACCP咳嗽指南2006,ERS咳嗽指南2004,日本咳嗽指南2006,疗效不佳的原因,诊断错误（假阳性） 合并其它疾病(GER, 鼻炎/鼻窦炎，感染) 用药方法不正确 持续接触变应原 气道炎症严重或治疗力度不足 非嗜酸细胞性炎症，激素抵抗性哮喘,男,72岁,反复咳嗽2年, 诱导痰检查正常 肺功能检查正常,支气管激发试验阴性, 胸片及CT检查正常. 病史补充: 伴嗅觉功能减退.,病例介绍,病例来源:广州呼研所(赖克方),鼻窦CT检查结果,诊断:慢性副窦炎（上气道咳嗽综合征）,治疗3周后复查,疗效不佳的原因,诊断错误（假阳性） 合并其它疾病 用药方法不正确 持续接触变应原 气道炎症严重或治疗力度不足 非嗜酸细胞性炎症，激素抵抗性哮喘,疗效不佳的原因,诊断错误（假阳性） 合并其它疾病 用药方法不正确 持续接触变应原（职业，家居） 气道炎症严重或治疗力度不足 非嗜酸细胞性炎症，激素抵抗性哮喘,疗效不佳的原因,诊断错误（假阳性） 合并其它疾病 用药方法不正确 持续接触变应原 气道炎症严重或治疗力度不足 非嗜酸细胞性炎症，激素抵抗性哮喘,慢性持续期治疗后诱导痰炎症细胞,31,33,21.5,1,8,41.5,37.5,1.5,10.3,39,29.5,1.3,8.5,51,41,2,0,10,20,30,40,50,60,治疗前,治疗1月,治疗2月,治疗3月,Eos,Neu%,M%,Lym%,王法霞，赖克方，广州呼研所,疗效不佳的原因,诊断错误（假阳性） 合并其它疾病 用药方法不正确 持续接触变应原 气道炎症严重或治疗力度不足 非嗜酸细胞性炎症