清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义课件

清晨血压控制对糖尿病患者 的重要意义,当糖尿病遇上高血压,总心血管疾病,冠心病,心衰,间歇性跛行,卒中,相对 风险,男性 女性,*,*,*,*,*,*,*,*,0,2,4,6,8,10,12,Framingham Heart Study(30年随访) 糖尿病患者心血管事件风险大,Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Press; 1992:chap 2:21-29,*p0.01; p0.05：35-64岁的5209例糖尿病队列；,*MRFIT研究： 基于 5163例男性糖尿病患者和 342,815例非糖尿病得到结果,MRFIT：合并高血压的糖尿病患者，发生心血管疾病的危险更大*,MRFIT：糖尿病 + 高血压 进一步增加心血管死亡风险,心血管死亡 每10000病人年,SBP (mm Hg),Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444,中国糖尿病患者同时合并高血压比例大,92.4M,WY Yang.et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101,糖尿病: 92400000成人！ 糖尿病前期: 148000000成人！,2010 中华医学会糖尿病分会慢病报告,糖尿病合并高血压的病人比例高！ 每3个糖尿病患者中有1个高血压病人！,0,10,20,30,40,120,120-,129,130-,139,140-,149,150-,159,160,SBP,(mmHg),% Incidence per 1000 patient years,大血管事件,微血管事件,UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713,UKPDS：糖尿病 + 高血压 血压越高，血管事件风险越大,Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada,糖尿病患者应重视血压管理,糖尿病患者临床策略,UKPDS：严格的血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率,UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837,糖尿病 有关终点,糖尿病 有关死亡,心血管 终点,卒中,心血管 终点,糖尿病 有关终点,糖尿病 有关死亡,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12% (p=0.0001),-10% (p=0.34),-25% (p=0.01),-25% (p=0.005),-32% (p=0.019),-44% (p=0.013),-37% (p=0.009),血糖控制,血压控制,在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比 ， 糖尿病并发症的发生率降低,控制高血压成效高于控制高血糖,血压管理聚焦清晨 清晨血压管理势在必行,最新中国高血压防治指南,最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时; 尤其是对清晨时段血压的控制; 因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2,最新高血压指南推荐 最佳控制血压方案是有效控制24小时血压,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生1,1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,24小时内控制清晨血压是重中之重,清晨血压,清晨血压升高，心梗/卒中高发,清晨血压控制并不尽如人意： 诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实 诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制,Hypertens 24 (suppl 2):S11S16,清晨血压筛查 一个简单的动作 事半功倍 发现清晨血压不达标患者的重要手段,清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关,Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-218,如果一天不能测量两次血压， 血压测量最好在清晨进行 清晨血压比夜间血压提供 更多信息,Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743,亚洲血压筛查数据： 隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压,清晨血压筛查是发现清晨高血压的重要手段,准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的 高血压患者也是有必要的； 筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者,Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications,血压管理聚焦清晨 锁定清晨时段，选择平稳有效方案 分子长效CCB平稳控制清晨血压,最新中国高血压指南建议： 有效控制24小时血压，尤其是清晨血压,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时； 尤其是对清晨时段血压的控制； 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险,最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压 尤其是对清晨血压的控制,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,来自真实世界的观察性研究结果： 含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高,络活喜,清晨血压控制率最高,北医三院门诊清晨血压筛查分析结果,硝苯地平,国产氨氯地平,其他,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平,硝苯地平控释片,P0.02,P0.02,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,0,2,一天中的时间点,4,80,血压 (mmHg),140,130,120,110,90,70,65,SBP,DBP,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周 应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,平稳控制清晨血压：氨氯地平优于硝苯地平控释片,AJH 1998;11:690696,平稳控制清晨血压：氨氯地平优于非洛地平缓释片,氨氯地平,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒张压 (mmHg),一天中的时间点,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,110,2.7mmHg P=0.019,非洛地平缓释片,该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。,基线,3个月,1年,3年,5年,晨起SBP(mmHg),氨氯地平组,*P 0.05, 组间比较,氯沙坦组,Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.,前3个月单药治疗,平稳控制清晨血压：氨氯地平优于氯沙坦,Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 1982, Salveth A, 1990,半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效控制清晨血压及24小时血压的分子根源,苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构,NORVASC US PI.,络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离,降压保护兼济，助力糖患管理 更多心脑获益，降低事件风险,糖尿病血管病变累及全身多个器官,糖尿病肾病,导致终末期肾病 的主要原因,心血管疾病,卒中,导致非创伤性下肢 截肢的主要原因,心血管死亡率和卒中发生率增加24倍,糖尿病 视网膜病变,导致壮年失明 的主要原因,糖尿病 神经病变,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,微血管病变,8/10的糖尿病患者死于心血管事件,大血管病变,糖尿病并发症与高血压关系密切,糖尿病并发症与高血压关系密切,Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada,积极降压是血管保护的重要步骤,糖尿病合并症可归于高血压的比率,血管和肾脏保护顺序,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1,发生心肌梗死的患者比例(%),安慰剂,(n=569),厄贝沙坦,(n=579),络活喜,(n=567),P=0.021,络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死风险,危险降低,42%,络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达42%,N Engl J Med.2001,345:851-60,1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. 2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80,基线,随访时间(年),6周,3个月,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,6.0,0,个体收缩压标准差,12,14,16,18,20,22,24,ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗 方案长期平稳控制血压，改善血压变异性,络活喜组更多降低血压2.7/1.9mmHg1,在ASCOT研究BPV分析中， 随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高 络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20,P1x10-20,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005),多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照 入选19257例40-79岁伴3项其它CV危险因素的高血压患者 比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访5.5年。,总冠脉 事件,致死及非致死性 脑卒中,心血管死亡率,主要终点:非致死心梗致死冠心病,总死亡率,0,5%,10%,15%,20%,25%,心血管风险降低比例(%),10%,13%,P=