《妊娠病异位妊娠》PPT课件.ppt

异 位 妊 娠,广州中医药大学第二临床医学院 司徒仪,目的要求：,掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。 熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;未破损期、已破损期、包块期的辨证论治;西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。 了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。 重点：异位妊娠的临床表现及诊断。 难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。,女性内生殖器,子宫,卵巢,输卵管,阔韧带,回忆,妊娠生理（看视频） 排卵 受精 输送 着床,正常妊娠,定 义,凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。 宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠； 异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。,中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、 “癥瘕”等病证中有类似症状的描述。,异位妊娠种类,输卵管妊娠 占95% 阔韧带妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 残角子宫妊娠 腹腔妊娠,输卵管壶腹部妊娠,输卵管间质部妊娠,间质部妊娠,卵巢妊娠(看视频）,腹腔妊娠,残角子宫妊娠,子宫,残角子宫妊娠,病因病机,本病属少腹瘀血证 病因 七情所伤 经期 产后 堕胎后 先天肾气不足,邪乘虚入侵,阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠,气虚血瘀,素体虚弱,病机,气滞血瘀,西医输卵管妊娠常见的病因?,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,孕卵外游,西医输卵管妊娠常见的病因,慢性输卵管炎 输卵管发育不良或畸形 输卵管子宫内膜异位症 盆腔内肿瘤压迫或牵引 输卵管结扎后再通 孕卵外游 输卵管手术史,三、病理,输卵管妊娠的病理变化及结局 子宫的变化,三、病理,输卵管妊娠的病理变化及结局 子宫的变化,原因 输卵管管壁薄、管腔狭窄、蜕膜 变化差；孕卵植入管壁肌层；出血 结局 输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发腹腔妊娠,三、病理,输卵管妊娠的病理变化及结局 子宫的变化,子宫体 变大、软，但小于孕周 内膜 蜕膜样变 过度分泌反应（A-S反应） 增生或分泌反应 宫腔内无绒毛结构,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,西医病理输卵管妊娠转归,（看视频2）,（看视频1）,（看图片3）,（看视频3）,西医病理输卵管妊娠转归,子宫可增大变软，内膜蜕膜样变 当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出， 称为蜕膜管型。,异位妊娠子宫的变化,注意与宫内孕流产鉴别,诊断=病史+症状+体征+辅助检查,输卵管妊娠诊断-病史症状,病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。 有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。 症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； 阴道出血：多不规则出血； 晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。,一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。（看视频） 妇科检查： （看视频） 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。 子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。 陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。,输卵管妊娠诊断体格检查,尿妊娠试验(十)。 血HCG测定 由于开展-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 血常规：急性失血期血色素下降。,输卵管妊娠诊断-实验室检查,输卵管妊娠诊断-辅助检查,后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频） B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片） 子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。,正常妊娠B超图,异位妊娠B超图,横切子宫,横切子宫,UT,孕囊,孕囊,输卵管妊娠处理原则,药物保守治疗 手术治疗,药物保守治疗指征,主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力的年轻患者。 输卵管妊娠包块直径不超4cm； 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 无明显内出血； 血-HCG2000UL。 陈旧性异位妊娠,手术治疗指征,1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。 2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。 3.包块继续长大，而杀胚药无效者。 4.愿意同时施行绝育者。,本病例内出血多符合手术治疗指征， 做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。（看视频）,病案,某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细 诊断？处理原则?,病案分析,8/6病例特点： 停经33天，阴道少量出血1天 尿妊娠试验（+），其余检查无异常,诊断：先兆流产， 未排异位妊娠,8/6处理方案（第一阶段处理安胎治疗） 因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。 定期查血HCG定量。 定期查妇科B超。,13/6病例特点： 停经38天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门坠胀感 查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。,6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。 诊断, 处理原则?,病程变化,处理： 急查生命体征：体温正常，脉搏96次/分，血压 100/75mmHg，心肺听诊无异常。 查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。 妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约5x5cm大小，触痛明显。 血常规：白细胞10.1109/L、红细胞3.41012/L、血色素105g/L。 血HCG： 1550U/L。 急查妇科B超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm，直肠子宫陷凹少量积液，液深2cm 。,诊断：输卵管妊娠,辨证,本病辨病辨证为输卵管妊娠, 属“少腹血瘀”之实证 其分型？,中医输卵管妊娠证型分类,未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。 已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。 休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。 不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。 包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。,其分型：输卵管妊娠已破损-不稳定型 治疗方案：中医中药保守治疗。,本病例第二阶段诊治已破损不稳定型,中医辨病：输卵管妊娠；辨证：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型 治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血 方药；宫外孕1号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心莲20g 黄芪15g 当归12g,静脉用药: 参麦针20ml+5%GS 250ML 丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚及益气养阴。 外用药： 血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，银珠9g，麝香0.06g，将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部疼痛处。,杀胚问题 中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。 天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。 息隐(米非司酮)杀胚，也有用MTX、5Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。 由于B超扫描、-HCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。,经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减轻， -HCG下降，妇科B超提示包块局限缩小，进入第三阶段治疗。,治法：活血破瘀，消癥杀胚。 方药：宫外孕号方 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 三棱10g 莪术10g 外敷：消癥散(经验方)。 千年健60g，川断120g，追地风、花椒各60g， 五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香没药各60g。药末纱布包热敷 静脉用药:穿琥宁0.4g+5%GS 250ML 丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚,本病例第三阶段已破损期包块型,本病例第四阶段（包块型，陈旧性宫外孕，转为门诊治疗）,患者-HCG下降至正常范围。（10miu/ml） 治法：活血破瘀，消癥散结。 方药：宫外孕号方加 枳壳12g 穿破石15g 外敷：消癥散(经验方)。 保留灌肠治疗：桃仁15g，丹参15g，蒲公英15g，鱼腥草30g，鸭跖草30g，上药浓煎150200ml，保留灌肠。 物理治疗：离子导入法。,结局： 经门诊治疗后，复查B超检查：左附件包块吸收。 妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双附件正常。 本病案小结： 先兆流产, 未排异位妊娠-异位妊娠；辨证：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型-已破损期包块型-痊愈。,辨证论治未破损期,辨证论治已破损期休克型,辨证论治已破损期休克型,对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血。配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。 若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆； 大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气； 内出血未止者，酌加三七化瘀止血。,异位妊娠-小结,异位妊娠诊断： 停经史、腹痛、少量阴道出血 查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+） 妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛 实验室检查：尿妊娠试验（+）血色素下降。 妇科B超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。,课后查阅思考,血-HCG在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？ 妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？,思考病例,患者女，35岁，因阴道出血8天于4月15日就诊。 自诉平时月经规则，周期28-30天，经期