(简本)中华黄种人窄谱中波紫外线光治疗规律.ppt

中 华 黄 种 人 窄 谱 中 波 紫 外 光 治 疗 规 律,C W P T C 冯 舸,一、窄谱中波紫外线简介,紫外线是波长为180nm 400nm的电磁波 紫外线根据其生物效应不同可分为： 长波紫外线（UVA）320400nm 中波紫外线（UVB）290320nm 短波紫外线（UVC）180290nm,窄谱中波紫外线（NB-UVB，narrow-band UVB）为光吸收峰为311、312、313nm的特殊频谱中波紫外线。 NB-UVB的光波主要能量集中在311313nm。 NB-UVB光疗在皮肤科取得了很大的治疗成功。,TL01（narrow-band UVB） 310-315nm（max. peak 311nm）,窄谱中波紫外线的作用机理,1、光灼伤作用（红斑反应） 2、黝黑作用 3、增生作用 4、免疫作用（免疫抑制为主）,NB-UVB的主要临床适应症,银屑病 异位性皮炎 白癜风 光敏性皮肤病 MF 带状疱疹,NB-UVB光疗治疗方案,1测最小红斑量（MED）； 2首次辐射：5070的MED； 3第二次后的辐射剂量： 如无红斑出现：每次辐射量增加1020； 有轻度红斑：用首次的原辐射剂量； 无症状的境界清楚的红斑： 暂停一次辐射，下一次用原剂量，以后每次增加10辐射量； 疼痛性红斑（伴或不伴有水肿或大疱）: 到皮损消退后再辐射，恢复辐射后剂量减少50，以后每次增加10； 4若病情改善率90%，则可终止治疗。,根据皮肤分型经验确定首次照射剂量,型有时晒伤，总能晒黑。首次剂量可予300500mJ/cm2 型很少不晒伤，总能晒黑。首次剂量可予400600mJ/cm2,二、中华黄种人的概念,亚洲人口主要为黄种人。地处东亚的华夏大地孕育了优秀的亚洲人民的杰出代表中华黄种人。 无论是精确光疗法或是经验光疗法，都需了解患者的Fitzpatrick皮肤日光反应型 。其评价方式与中华黄种人群的分型如下：,皮肤Fitzpatrick日光反应型是指个体对紫外线辐射后的灼伤反应和黝黑反应的程度。 根据对紫外线的反应，将皮肤从浅色到深色分为I、II、IV、V、VI六型。中华黄种人大多数为IV型，少许为III型、V型。 通过询问或测试患者日晒后的皮肤反应确定皮肤类型。,三、窄谱中波紫外线光疗面临的问题与治疗目标,如果按照治疗方案，医师治疗精密准确、患者积极配合，治疗应该非常成功。但从全国了解的情况来看，不容乐观。各地的治疗总有效率从15%到我们所达到的95%以上不等。还有出现了较严重的治疗不良反应的病例。我们面临以下的临床问题：,面临的问题,第一NB-UVB照射治疗是全身治疗，正常皮肤无辜受累、病变部位受光量不够。 第二各地区人群皮肤日光反应型不同，全身各部位光敏程度不同，导致光疗的效果参差不齐。比如，欧美皮肤日光反应型多为型皮肤至型皮肤之间，欧美的照射经验对于亚裔型皮肤黄种人而言，需要实践与更改完善。绝不能照搬国外经验。,面临的问题,第三皮肤疾病治疗周期长。需要坚持治疗原则、因人而异，提高治疗水平与患者依从性，从而控制疾病。 第四照射系统非激光设备，本身存在照射野光照强度的差异。实际光照强度与输入强度不一致可导致疗效差异。 光疗是精密的、需熟练掌握基本知识、讲究操作技巧的操作，医师上岗前需要技术支持。若缺乏操作经验，会有隐患。,治疗目标,在NB-UVB光疗实践中，临床治愈与疾病的长期控制是最终治疗目标。 治疗的阶段目标：病情逐步好转；光疗的反应性。,四、窄谱中波紫外线光疗的经验性原则,为完成NB-UVB光疗的治疗目标，结合临床经验，我们必须在治疗中贯彻以下原则：第一，安全性原则；第二，有效性原则；第三，精确性原则；第四，效率性原则。 结合光疗临床实践，以银屑病为例，以最广泛应用的半身仓设备为本，各自详细表述如下：,（第一）、安全性原则,为防止照射不良反应，照射法细微调节体会如下：起始剂量,照射起始阶段，剂量控制尤为重要。测定各人的NB-UVB MED 值是有益的； 亦可参考当地地域相似人群的NB-UVB光MED值的可信范围，较为安全；,照射有效，达到一定治疗标准后，疗程渐止。 停止治疗的方法有（1）周期不变，剂量降低，至小剂量停止治疗；（2）剂量不变、周期延长。 临床实际应用的方法是1、2的结合，即又调整剂量、又调整周期。,停止方式,光疗室须知,温度与上呼吸道感染是皮肤病的发病因素。保持光疗室恒温1520左右是必要的。 为避免湿疹、遗传过敏性皮炎等发作，光疗室内不使用地毯以排除可能的致敏源。光疗室内保持随时清洁，清除患者脱落的皮屑以防止其他患者过敏。,光疗记录,完整的记录可以防止给予错误的治疗剂量，防止不良反应发生；方便总结经验。 以下附某单位的光疗记录单，供参考： 实际工作中还出现了一种很优秀的操作软件。由北京康联开发。软件计费清晰，剂量准确，能插入图片以作比较，是光疗医师的助手。,实际工作中应用的记录表格示例,（第二）、有效性原则,治疗目的与阶段性目标,NB-UVB光疗的根本目标是临床治愈与疾病的长期控制，这是治疗的金标准。 阶段性目标是：临床有效指标PASI评分下降；光疗有效指标淡红斑反应。,最小红斑量测定,治疗起始阶段，患者个人NB-UVB最小红斑量值的测定具有关键意义。使用MED测定仪是非常有益的。,治疗频次的选择,国内外NB-UVB治疗每周25次的照射频次。 有效治疗的照射频次受照射反应、患者个人条件、可用时间、照射期望等因素调整。 结合国内每周五日工作制，一般给予每周3次治疗能保证治疗有效。,巩固维持（清洁治疗）,治疗至全身皮损消退95%或以上，进入维持巩固阶段。 照射剂量与照射频次同步下调： 照射频次自巩固治疗起一周三次；一周两次；一周一次；两周一次；一月一次拉长间隔。 最后两次一月间期巩固的，小治疗剂量，视个人情况而定。,（第三）、精确性原则,治疗的精确性是提高治疗水平、降低不良反应的关键。 NB-UVB光疗的精确性原则体现在精确的设备与精确的光疗法两方面。 设备精确取决于设备公司售后服务、设备日常保养与耗材正确替换。 光疗法的精确体现为医师的治疗水平。,设备的精确性,1.状态良好：灯管没有跳泡现象；LCD屏幕完整、正常工作；各种光源对应相应的电脑程序。 2.设备LCD显示的强度值与实测标准距离的强度值一致。所以，保持定时强度校正，非常必要。,3.设备防尘，定期养护。使设备灯管、反光板表面保持无灰尘遮盖，以保证设备输入数值与输出强度一致。 4.电压稳定：建议配备230伏的电压稳压器，以保证输出功率的稳定与保护设备。,光疗法的精确性了解辐照设备半身仓辐照设备,半身辐照设备是最广泛应用的照射仪 1.等辐照强度面是不规则不对称的，单平行截面强度中心高，四周低。 2. 平行截面强度显示中心和近中心的较大范围内强度落差小，近于边缘的较小范围内强度落差很大。 3.能量并非越近越强。考虑经反光板汇聚的能量在21cm截面处汇合，形成有效治疗辐照。,了解辐照设备全身仓辐照设备,全身辐照设备中， UV7001型典型代表。 能够即时测定光照强度，即时修正。等辐照强度面应更加均匀，辐照时上下部与中央部的能量差别依然存在。 即使这样，此机型已是目前最好的辐照设备之一。,了解辐照设备局部辐照设备,局部辐照设备的代表有 UV236、UV109等。 等辐照强度面没有全身设备均匀，能量落差较大，有效治疗面积小，离开既定治疗距离时辐照对皮肤作用小。 多用于辅助治疗。,上下辐照强度差异的调整,上下辐照强度较低可以调整受辐照皮肤的高度。定制如下木阶，如固定高度，宽度递减以便叠加。 使用中的为不同宽度等高度的几个木阶。可以有效自如的调节高度。,头部皮损，低头弯腰坐姿。 下肢皮损，抬高高度或抬腿治疗较好。 足部皮损，抬足把皮损对准辐照器中心。 以上即采用不同姿势使局部皮损位于辐照器的最大有效辐照强度面内，以提高疗效。,改进方式部位精确,改进方式精确加强辐照,为解决皮损辐照强度不够、正常皮肤无辜辐照、身体姿势调节有限的问题，快速打破治疗中期的僵局，建议加强局部辅助辐照。 可以采用的设备有半身仓型、局部型设备，包括光棒型。,局部强化治疗的注意要点为,1. 皮损定位需精确，必要时加以标记； 2.不宜使加强辐照强度高于全身辐照强度； 3.局部强化可加可不加时，尤其须注意选择时机。,NB-UVB局部强化法设定剂量的方式,两种方式：固定增量；百分比增量。 治疗中期时加量，可以经验加量，剂量不宜过大。 百分比加量方法较复杂、不易操作，但更接近亚红斑量照射。,目前出现了最佳的局部治疗设备高能紫外线治疗仪。最领先的为UVA/UVB高能紫外光局部治疗系统Model UV1202型。 设备输出能量高，辐射强度经由设备自调定，能量范围为35250mW/cm2，通过1.9cm1.9cm的治疗手柄辐射出来，配合专用的遮光曲板，最大限度的保护正常皮肤。,（第四）、效率性原则,经充分光疗实践总结经验，能大幅提高治疗效率。 如通常银屑病光疗达起效需照射10次以上；PTC经46次治疗即可达到。湿疹光疗达起效需1520次； PTC经10次左右可以达到。 提高患者顺应性，紧密医患配合，对寻常型银屑病临床有效率可达近乎100%；白癜风的临床有效率也可达到85%左右。,提高治疗效率采用的措施,1.起始治疗时，保证起始剂量为亚红斑量，治疗有效。提高患者的顺应性，增强治疗信心。 2.治疗开始加量宜迅速。治疗方法需多变。如照射姿势的调整、辐照设备的调整。合理使用NB-UVB、UVB 高能紫外光的单用与联合使用。,3.一些其它措施 局部增加效率以提高整体治疗速度。针对头部、腋窝、会阴部、手足、小腿等难以照射到的皮肤，给予局部精确的加强照射。 针对厚型苔藓样皮损，治疗前予局部封包的方式软化皮损、削减厚度，以利于NB-UVB光的透入。,传统医学洗浴用方较普通淋浴为佳，能协同提高疗效。如：鹤虱煎治疗银屑病；苦矾煎治疗湿疹等。 最近出现的中药熏蒸仪设备，配合NB-UVB光疗效果较好，值得推广。,最新的去除鳞屑的辅助治疗设备如皮肤水氧治疗仪具备优点： 卫生无污染 冲击力度足够 可以根据病情加入对应药物 极大地提高了治疗效率 具体介绍参阅“最新进展”,最新联合局部外用免疫抑制剂的联合，对难治性部位特殊的白癜风有意义。 高能紫外光是局部最好的光疗法。可以与各种治疗光线作点与面的治疗结合。 注意最好不要局部联合应用强效类固醇激素，因能致恢复期缩短。,五、窄谱中波紫外线照射治疗标准疗程方式（建议）,第一阶段：患者个人NB-UVB最小红斑量测定与起始治疗,MED值测定对起始剂量的决定与照射疗效的高低有重要的作用。若无条件测定，可参考当地类似人群的可信范围，进行测试性治疗。 一般起始剂量为最小红斑量值的70%。 针对中华黄种人，起始剂量一般在300500mJ/cm2之间。,第二阶段：初期治疗并迅速增量阶段,每周3次治疗，每次递增，至达到亚红斑量后维持。如有痛性红斑或水疱，暂停照射，消退后恢复照射，剂量减少50%，以后每次递增10%，直至出现淡红斑后维持。,初期治疗阶段后期，剂量大于1500mJ/cm2以上，注意患者照射姿势、高度、照射野与设备工作状况，以体现光疗的精确性。 初期阶段是患者感觉疾病恢复最快的阶段。,第三阶段：中期治疗并达到目的剂量微幅波动阶段,每周3次治疗，至达到亚红斑量后维持。 中期治疗阶段，以临床有效为阶段目标，直至达皮损95%以上消退，达成临床治愈与长期控制的最终目标。,治疗手法需多变。如照射姿势的调整、辐照设备的调整。 加强光的应用是有益的。 一些其它措施如封包、熏蒸、外用药物配合甚或吸泡色素移植术等方式来增加疗效，缩短疗程，以促使早日达到临床痊愈。,第四阶段：巩固维持（清洁治疗）阶段,治疗至全身皮损消退95%或以上，达临床痊愈标准后，全身主要治疗结束，进入维持巩固（清洁治疗）阶段。 临床痊愈不仅指皮损的恢复，还包括皮肤正常组织病理像的恢复。,照射剂量与照射频次同步下调，实施清洁治疗疗程。 清洁疗程的长短与病种相关。MF的巩固维持治疗所需时间为银屑病巩固维持治疗时间数倍。,不良反应及推荐对策：,近期不良反应：包括红斑、干性皮肤搔痒症、偶尔水泡和单纯疱疹。干性皮肤搔痒症可以使用滋润霜或脂，并可酌情内服维生素C和葡萄糖酸钙以控制瘙痒；红斑反应需要控制剂量、距离、照射野。 为防止加重光敏性疾病需问清病史与禁忌。避免摄入促进光敏药物与食物 。,亚急性反应如顽固性搔痒症和较严重的皮肤干燥，冷浴后应用柔和皮肤润滑剂效果良好。 过度照射导致的中等疼痛性红斑可以局部应用皮质类固醇激素等对症治疗。,照射正常皮肤所致的色素沉着可以恢复，约需要35个月消退。 NB-UVB照射过量可引起光感性眼炎等眼球刺激症状。照射时使用专业防护镜并闭眼，可完全避免白内障的发生。,第六、一些经验,1.注意把握适应症 2.患者是否有时间与条件接受光疗治疗 3.和患者交流，告知预期的疗程与疗效，使患者能够坚持后续治疗，并正确理解得到的疗效 4.告知可能的不良反应与对症治疗措施,5.耐心指导患者治疗过程序，可以有效的提高效率。简化的治疗过程，往往容易让患者接受 6.指导患者对治疗设备的操作，做正确、有效、适当、简单的防护，要易于患者操作。保护患者和治疗设备的安全，减少可能出现的损失 7.治疗的安全涉及到患者、医生、设备的安全,第八、中波紫外光疗最新进展与前景展望,窄谱中波紫外线光疗取得了极大的成功。一系列光疗设备的投入使用，使“因地制宜、随机应变”的光疗精髓得以发扬。 光疗法的推广与不断的总结提高，使窄谱光疗得以扩大治疗疾病的范围与严重程度。 最近出现的两种光疗设备不仅精度高，治疗效