CHD非紫绀型先天性心脏病ASD、VSD超声诊断.ppt

第五章第四节 P101-111 非紫绀型先天性心脏病,广州医学院 第一临床学院 超声教研室 温燕杭,（ASD、VSD）超声诊断,05级影本班 2008、11、7,先天性心脏病是由于心脏在胚胎期发育异常引起的心脏解剖发生缺陷或/和畸形的心脏病，以及由此引起的一系列血流动力学紊乱。,分类 一、按有无分流分： 二、按有无紫绀分：,1、无分流类 2、左右分流类 3、右左分流类,1、非紫绀型，包括无分流类及左右分流类 2、紫绀型，即右左分流 类,房间隔缺损（ASD）,房间隔缺损（atrial septal defect ASD）是心房胚胎分隔过程异常，在左右心房间残留的异常通道，是最常见的心脏畸形。,发病率约占各类先心病的18%。 女多于男。 一般为单独存在。 也可与其他畸形并存： 如：肺静脉畸形引流、肺动瓣狭窄、二尖瓣狭窄及关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭等。 与肺动脉瓣狭窄并存，称法乐氏三联症 与法乐氏四联症合并，称法乐氏五联症 合并二尖瓣病变称鲁登巴赫综合症（Luternbacher Syndrome）,一、病解及分型,（一）单纯原发孔型（第1孔型）: 缺损位于心房间断的下部，其下缘为心室间隔的上部， 二、三尖瓣依附之处，原发孔型房缺又称为部份型心内膜垫缺损。 （二）继发孔型（第2孔型）：,继发孔型又分为：,1、中央型（卵圆孔型）：缺损位于房间隔中部（卵圆窝），常见，约占75%，直径一般在2-4cm。 2、下腔型：缺损位于房间隔后下方，与下腔静脉入口相延续，约占12%。 3、上腔型：缺损位于房间隔后上方，与上腔静脉入口无明确分界。 4、混合型兼有上述两种以上 如果房间隔完全缺失，则称之为单心房,继发孔型房缺解剖部位示意图,二、血流动力学改变： 主要产生房水平左右分流 分流量较大：出现右心容量负荷过重，严重者晚期发生肺高压，出现双向分流或右向左分流-艾森曼格氏综合征。,三、临床表现：,症状：多无症状，只有分流量大才有症状。 体征：肺动脉瓣区有2-3级收缩期杂音，肺动脉第二心音亢进分裂。 心电图：多见右心前导联QRS波呈rSr或rSR波R伴T波倒置，电轴右偏，有时可有P-R延长,X线：可见右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管影增多,四、探查方法：,(一)、切面： 常规系列切面检查 重点探测能显示房间隔的切面如： 心底短轴观 胸骨旁四腔观 心尖四腔观 剑突下四腔观,（二）、检查内容： 二维超声：显示房间隔连续中断的部位、数目及大小，观察比较左右心大小与形态改变，肺动脉增宽程度。 M型超声；观察室间隔的形态和活动曲线。 彩超：观察心房水平分流位置、方向、分流束宽度。 脉冲多普勒：观察分流时相、方向、测定分流速度，测量三尖瓣口及肺动脉瓣口返流速度，估测肺动脉压力。,五、超声心动图表现： （一） 切面超声 1、多切面显示房间隔局部回声中断现象 -此为直接征象，并根据缺损部位分型。,原发孔型,上腔型,中央型,2、分流量大时可有右心容量负荷过重表现 -此为间接征象 （1）右房、右室扩大， 室间隔突向左侧； （2）室间隔运动异常 （反常运动或运动减弱）； （3）右室流出道及肺动脉 增宽。,（二）M型超声 1、右心容量负荷过重表现： （1）右室流出道内径增宽。 （2）右室内径增大。 （3）室间隔运动平直或反常运动（即与左室后壁呈同向运动）。,2、伴肺动脉高压时：可见肺动脉后瓣曲线a波消失，伴提前关闭呈“V”或“W”型。,（三）周围静脉声学造影,1、房水平左右分流 表现为：房间隔右房侧 出现充盈缺损区（负影）,2、房水平右左分流 表现为：左房及左室内出现造影剂（正影）,（四）超声多普勒 彩色多普勒 （1）显示房水平有过隔红色分流束 -此为直接征象 （2）TV及PV血流束鲜亮。,脉冲多普勒 （1）将取样容积 置缺损口或右房侧获 舒张期为主正向湍流 频谱。 （2）三尖瓣口及 肺动脉瓣口血流速度 增快，流量增大。,估测肺动脉收缩压（PASP） 计算方法：应用三尖瓣返流压差法估测 条件： 有三尖瓣返流 测量三尖瓣返流峰值流速，求出三尖 瓣口收缩期压差（ P或PG） 计算： P + RAP= RVSP=PASP RVSP=PASP （无右室流出道狭窄者） PASP30mmHg为肺动脉高压（PH）,（五）经食道超声检查,经胸超声图像不清或可疑小孔房缺，应作食道超声检查明确。 房间隔缺损介入术前评估。,六、诊断要点,典型房间隔缺损的诊断并不困难，主要依据 1、切面超声多切面明确显示房间隔回声中断。 2、声学造影及多普勒超声有房水平左右分流。 3、常有右心容量负荷过重表现。,七、鉴别诊断,1、与房间隔假性回声中断鉴别： 心尖四腔切面，房间隔中部卵圆孔较菲薄，声束与其平行，易出现回声失落，需与房缺鉴别。 1）提高增益，如为假性失落可显示连续正常。 2）改变探头方向、位置、选用多切面观察，其中剑突下四腔观是观察房间隔缺损的理想切面。 3）房缺时，房间隔断端增粗、增强，呈火柴头样改变；假性失落无此表现。 4）图像不清又可疑缺损可经食道超声检查或右心系统超声造影以明确诊断。,3、与肺静脉异位引流鉴别： 在右心容量负荷过重较明显，而房间隔缺损较小时，注意有无并存肺静脉异位引流。 相同点：右心容量负荷过重 不同点：四腔观显示部分或全部肺静脉 未与左房相连接。,2、与卵圆孔未闭鉴别： 继发孔型房缺无卵圆孔瓣回声，分流血流垂直或近似垂直房间隔。卵圆孔未闭可见卵圆孔瓣回声，分流血流斜行隧道样穿过房间隔。,八、临床指导价值,1、明确房间隔缺损大小、部位、数目。 2、明确有无肺动脉高压。 3、明确肺动脉狭窄的性质。 4、明确有无合并部份型肺静脉异位引流。 5、明确是否合并二尖瓣脱垂。 6、房间隔缺损封堵术前评估、术中监测、术后随访。修补术后评价。,封堵器X线表现,封堵器超声表现,室间隔缺损（VSD）,室间隔缺损（ventricular septal defect VSD）是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先心病. 约占先心病的25%.,常见 可单独存在。 也可为其它复杂心血管畸形的组成部分。 如法乐四联症 男女发病无明显差异。,一、病解及分型 1、漏斗部（流出道部）缺损（约占20%） 又分为两个亚型：干下型和嵴内型 2、膜周部缺损（多见、约占70-80%） 又分为三个亚型：嵴下型、单纯膜部、隔瓣下型 3、肌部缺损（少见） 又分为两个亚型：窦部和小梁部。 特殊类型缺损左室右房通道。,主要产生室水平左向右分流。 小缺损（即缺损0.5cm/m）对右心容量影响较小 分流量大：1、肺循环血量增多 2、左室容量负荷增大 3、体循环血量下降 严重病例晚期出现肺高压（艾森曼格综合征）。,二、血流动力学改变:,三、临床表现,1、症状 2、体征：L3、4肋间3级以上粗糙SM伴震颤 3、X线：小室缺可无异常征象；中等室缺可见肺血增多，心影略向左增大；大室缺表现为肺动脉扩张，心影大小不一，表现为左房、左室大，或左房、左室、右室大或以右室增大为主 4、心电图：可表现为正常；或左室肥厚、双心室肥厚,中等大室缺,大室缺,四、探查方法 （一）切面： 常规系列切面检查，多方位多切面探测不同的部位，全面观察室间隔的连续中断的部位。 重点探测胸骨旁左室长轴观、心底短轴观、二尖瓣口短轴观、乳头肌短轴观、心尖四（五）腔观。,（二）检查内容： 二维超声结合彩色多普勒血流显像，多切面观察室间隔回声连续性中断的部位、分流方向、测定缺损大小，显示缺损周边与三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣及室上嵴的关系，以便做出分型诊断。 连续多普勒测量分流速度与跨室间隔压差，估测右心室压力。 测量各心腔大小，尤其是左心室大小，评价左心容量负荷状态。测量肺动脉内径。,五、超声心动图表现,（一）切面超声 1、直接征象：室间隔局限性回声中断。,2、缺损分型,1、漏斗部（流出道部）缺损 干下型和嵴内型 2、膜周部缺损 嵴下型、单纯膜部、隔瓣下型 3、肌部缺损,1、干下型 2、嵴内型 3、嵴下型、 4、单纯膜部 5、隔瓣下型,干下型,膜周部,多发肌部,嵴下型,3、间接征象：,分流量大时可有左心容量负荷过重表现。 分流量小时，各房室可不大。,左心容量负荷过重表现,（1）左房、左室增大， 室间隔弯向右室侧， 搏动增强，二尖瓣 活动幅度大； （2）右室流出道增宽， 肺动脉增宽,（二）M型超声,1、显示左心容量负荷过重表现： （1）左房、左室内径增大； （2）室间隔及左室后壁呈逆向运动，搏动增强； （3）二尖瓣前叶活动幅度大，EF斜率增快。,2、嵴下型或嵴上型缺损时，连续扫查可显示主动脉前壁与室间隔连续性中断（前连续中断）。,3、合并肺动脉高压时，可有肺高压表现,左右分流时缺损 口右室侧出现负影；,右左分流时，可有造 影剂进入左室流出道或 左室,（三）周围静脉声学造影：,（四）多普勒超声,1、CDFI：可显示室水平过隔分流束，呈红色为主五色镶嵌的分流束从 左室穿过室间隔进入 右室，此为左右分 流的彩超图表现。,五腔观显示 彩色过隔分流束（左-右分流）,左室长轴观显示 彩色过隔分流束（左-右分流）,如为右-左分流，则为蓝色分流束； 双向分流为红、蓝双色分流束。,2、PW：将取样容积置缺损口或其右室侧可探出收缩期正向或双向高速湍流频谱，最大流速可达3-5m，需改用连续多普勒测量其流速。,应用连续多普勒室缺跨隔压差估测肺动脉收缩压（PASP） 计算方法： 条件： 测量室缺跨隔压差（ P）及肱动脉收缩压（BASP）。 计算： BASP =LVSP（无左室流出道狭窄者） RVSP=PASP （无右室流出道狭窄者） LVSP（BASP）- P = RVSP=PASP PASP=BASP-P PASP30mmHg为肺动脉高压（PH） 例：病人收缩压为120mmHg，室缺分流速度为4m/s， 则P为64mmHg，（伯努利方程： P =4V） PASP=120-64=56mmHg,六、诊断要点,1、多切面明确显示室间隔回声中断 2、多普勒超声显示收缩期穿隔分流信号 3、常伴有左心容量负荷过重表现,主要与引起左心容量负荷过重的疾病鉴别， 1、PDA： 相同点：左心容量负荷过重表现； 不同点：于心底短轴观可直接显示未闭 动脉导管。,七、鉴别诊断：,2、右冠状动脉窦瘤破裂入右室流出道： 右冠窦瘤破口处回声失落及通过该处的高速、全心动周期湍流频谱。彩色血流显像可显示其起源于主动脉瓣上全心动周期的五色镶嵌分流束。,八、临床指导价值,1、明确室间隔缺损大小、部位（类型）、数目。 2、估测肺动脉收缩压，明确有无肺动脉高压。 3、估测左-右分流量。 4、漏斗部缺损明确有无合并主动脉瓣脱垂及返流。 5、室间隔缺损封堵术前评估、术中监测、术后随访。修补术后评价。,小结,本节主要学习了非紫绀型先心病ASD与VSD两个病，声像图主要表现特点为间隔回声中断及心内（房水平或室水平）左-右分流，彩超出现穿隔分流束，ASD可引起右心容量负荷过重，VSD主要引起左心容量负荷过重。 在鉴别诊断中简单介绍了卵圆孔未闭、肺静