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其他常见疾病的康复,南山医院 向云,骨质疏松症的康复,南山医院 向云,骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是机体自然衰退、老化过程的组成部分，是系统性骨骼疾病，以低骨量、骨组织细微结构破坏、伴有骨脆性增加、易骨折为特征。,正常骨组织 骨质疏松性骨组织,OP的发生常与下列因素有关：先天因素、环境因素、药物治疗、内分泌疾病、血液病、风湿性疾病、消化系统疾病。 1989年WHO明确提出防治OP的三大原则是补钙、运动疗法和饮食调节。,分类：三大类 第一类原发性骨质疏松 型绝经后骨质疏松 型老年性骨质疏松 第二类继发性骨质疏松 第三类特发性骨质疏松,临床表现： 疼痛 身长变短 驼背 骨折 呼吸系统障碍,骨痛 骨量小于正常的12%,可出现腰背痛、髋骨及双下肢疼痛 特点: 由静止状态开始活动时疼痛加重,运动后缓解 较长时间保持某一固定位置疼痛加重 性质: 酸、胀、麻、冷痛、压痛、叩痛、关节疼痛、肌肉痉挛 男性仅为乏力、疲倦、易骨折,驼背 锥体前部多为松质骨。 OP致使骨小梁萎缩, 数量减少, 造成疏松, 脆弱的锥体受压后, 引起胸锥后凸畸形, 致背曲加重造成驼背。 可并发肺不张、肺部感染、呼吸困难。,生活质量下降，经济负担加重,骨折 当骨量小于正常的20%, 可能发生骨折。 OP造成骨力学强度下降,骨脆性增加,患者常常在扭转身体、持物、肢体活动或自发的、轻微的倒地均可出现骨折 常见的骨折部位有脊椎压缩性骨折、股骨颈骨折、桡骨远端骨折,康复评定,WHO的定义和诊断标准是： 严重OP：骨密度（BMD）低于年轻成人BMD峰值均数的2.5s(标准差)，或伴有脆性骨折； 骨量减少；BMD低于健康年轻成人峰值1.02.5s； 正常：BMD低于健康年轻成人峰值不足1s。,双能X线吸收法：目前最理想的测定法 定量CT测定：较昂贵 定量超声波测定：低廉、方便、又无放射性损伤，适合各年龄段人群的骨状态普查工作，但目前只用于跟骨、胫骨和指骨，不能进行全身骨骼的检测。 单光子吸收测定法：费用低、方便、辐射量小而安全。但因不能测躯干骨以及不能区别皮质骨、松质骨、软组织等而受限制，已逐渐被取代。 生化检查：放免或酶联免疫法,DEXA：双能 X 光骨密度仪,康复治疗,运动疗法 其是骨矿化和骨形成的基本条件，能促进性激素的分泌、改善骨皮质血流量、阻止骨量丢失、促进钙吸收和骨形成。 运动方式：身体条件允许下行大负荷、爆发性训练 运动项目：多选择渐进性抗阻训练 运动量：一般每周3-5次,物理因子治疗 脉冲电磁场疗法：20Hz，5-10mT 紫外线：无红斑量 3.直流电钙离子导入：2-5%氯化钙,药物治疗 1.钙制剂、维生素D 2.抗骨吸收药： 雌激素、孕激素、双磷酸盐、降钙素等 3.促骨形成药： 氟化物、雄激素、前列腺素、骨生长因子,康复预防,改变生活方式 坚持体育锻炼 注意合理营养 （钙1500mg/d，同时给予维生素D800IU/d） 增加户外活动 避免过量饮酒并应戒烟 积极预防骨折发生 药物预防 锻炼要适当,课程小结及重点,骨质疏松症的定义及诊断标准 骨质疏松症的常用康复治疗方法,癌症的康复,南山医院 向云,1996年WHO公报：全球每年1030万人患癌症，600多万人死于癌症 2020年全球每年患恶性肿瘤病人将增长为1470万人 中国年发病例数约160万人，死亡约130万人，现患有癌症病人200多万 每死亡5人中，有1人死于癌症 每200个家庭中，有1个家庭遭受癌症打击,概 述,各种癌症中，1/3是可以预防的 1/3如果早期诊断是可以治愈的 不能治愈的癌症中，大多数病人的痛苦也能得到减轻。,预防1/3的癌症 及早发现1/3的癌症，治愈疾病，防止伤残 为晚期肿瘤病人提供姑息性治疗，缓解疼痛，开展临终关怀，提高病人的生存质量,特点：发病率高、病死率高、致残率高 不同癌症、不同情况的康复的目的不同 预防性康复：广泛普及防癌、治癌知识 恢复性康复：改善身心功能障碍，回归家庭、社会 支持性康复：延长存活期，减轻功能障碍 姑息性康复：癌症晚期，减轻疼痛等,心理评定 情绪测验：汉密尔顿抑郁、焦虑量表 人格测验：艾森克人格问卷 癌痛评定 常用的疼痛评定法：VAS、McGill疼痛问卷 癌痛的五级评定法 0 不痛 1 需非麻醉性镇痛药 2 需口服麻醉药 3 需口服与（或）肌内注射麻醉药 4 需静脉注射麻醉药,康复评定,躯体功能评定 ADL评定：Barthel，FIM Karnofsky患者活动状况评定：见P257 100 不需特殊照顾 70 不能工作，基本能自理生活 40 不能自我照顾，病情发展，需特殊照顾,康复评定,心理治疗 癌痛治疗 药物治疗：最常用 轻度至中度疼痛非阿片类药物，如解热镇痛药 中度至较重疼痛弱阿片类药物，可待因、芬太尼等 严重疼痛强阿片类，吗啡、哌替啶、美沙酮等 反射疗法：适合骨转移患者 物理疗法：高频电、冷敷、经皮神经电刺激、制动 禁止行热敷、温热疗法、强电流刺激、按摩等 中医疗法：远隔部位针刺，禁止肿瘤局部针刺,康复治疗,介入治疗：末梢神经、神经根、交感神经、蛛网膜下腔、硬膜外阻滞等方法 手术疗法：切除术、神经松解术、脊神经后根切断术、脊髓前柱切断术等 心理疗法 康复护理,康复治疗,躯体功能康复 康复护理：体位、翻身、排痰、口护 营养康复 运动疗法：已经发生病理性骨折禁忌局部运动 造血功能康复：行大椎、血海、膈腧毫米波辐射 作业疗法：ADL 能力训练 职业康复 形象康复 各系统器官功能康复,康复治疗,常见癌症治疗后的康复,乳腺癌根治后康复 乳腺癌占女性恶性肿瘤第1或第2位 易于早期发现，5年生存率达70%，10年生存率可达50%左右 高危人群：月经初潮早、自然绝经年龄晚及不哺乳、末婚、不育、已患有一侧乳癌者 临床表现 患乳侧出现无痛、单发的肿瘤块、质硬表面不光滑，乳头内陷、血性溢液、桔皮样改变，两侧乳房不对称,康复评定 心理评定 肩关节活动度测定 上肢维度测定 康复治疗 心理治疗 呼吸功能训练：改变体位、深呼吸,肩关节康复 术后置于功能位 切口引流条撤出前，外展控制在45度以内 撤出后，可开始上肢洗涮、梳头、进食等 术后2周拆线后，加大活动范围，渐进训练 淋巴性水肿康复 术后经常抬高术侧上肢，活动，向心性按摩 弹性绷带、袖索、压力套等 避免患侧输液、测血压,形体康复 宽松上衣 乳房假体 乳房重建术 幻乳症康复 心理康复 乳房假体 局部按摩 经皮神经电刺激,喉癌全喉切除术后康复 颈前气管造口、患者失去发声，可能损伤副神经致斜方肌麻痹、肩下垂、肩活动障碍等 康复评定：心理、吞咽、言语、肩关节等 康复治疗 气管造口护理：保持清洁、防止感染、超雾 吞咽功能：吞咽唾液、小口糊状，少量多餐 言语功能 肩关节：肩吊带、电刺激、斜方肌肌力训练,常见癌症治疗后的康复,结/直肠癌根治术后、腹壁造口术后康复 改变了排便的途径 康复评定：心理、排便功能、造口评定等 康复治疗 排便功能：定时灌肠、定时排便 粪袋护理：紧贴腹壁，使用一次性粪袋 造口护理：保持干燥，定期扩张，直径2.5cm,常见癌症治疗后的康复,肺癌术后康复 在北京和上海男性肺癌已占恶性肿瘤的第一位 多发生在中年以后，55Y-65Y为高峰期 早期无特异症状，如有以下症状，要积极查因 刺激性咳嗽、尤其经抗炎治疗无效者；血痰，痰中带血、血丝、小血块；胸痛、气短发热；肺外症状、转移症状,常见癌症治疗后的康复,康复评定：心理、呼吸功能 康复治疗： 呼吸道护理：体位排痰，咳嗽等 呼吸训练： 膈式呼吸、咳嗽、咳痰动作训练 胸部伤口疼痛时先做腹式呼吸 改善肺上部通气双手叉腰、放松肩胛带深呼吸 改善肺下部通气深吸气时高举双臂、呼气还原 改善一侧通气躯干屈向对侧深呼吸，吸气时高举 同侧上肢，呼气时还原 下肢运动、胸廓矫形等,鼻咽癌放疗后康复 放疗后腮腺分泌明显减少，颞颌关节受损 康复评定：吞咽功能、颞颌关节功能 康复治疗： 口鼻咽护理：多次漱口、喉风散，滴鼻剂等 进食训练：调整饮食、按摩关节,常见癌症治疗后的康复,小结及重点,癌症康复的常用评定和治疗方法 乳腺癌、喉癌、肺癌术后的康复特点,烧伤康复,Burn Rehabilitation,主要内容, 前言, 烧伤的程度与创面愈合, 烧伤不同时期康复治疗的原则,前言,由热力所引起的组织损伤统称为烧伤。 烧伤病人的最大后遗症是疤痕的增生、关节的 挛缩与变形。這不仅造成外观的损毁，更致使 肢体功能与活动的丧失。,早期设立康复计划，并确实执行康复工作，則 可有效地减少这些后遗症的发生。,烧伤的康复，应该从病患住院治疗的第一天开 始，以建立灼伤病患对康复的正确观念，早期 执行康复计划，并持之以恒，烧伤病患才能在 伤口痊愈后，早能保有肢体的功能及外观。,烧伤面积的估算,九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” 头颈面333（9%*1）； 手臂肱567（9%*2）； 躯干会阴27（9%*3）； 臀为5足为7， 小腿大腿13，21（9%*5+1%）。 手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。,2019/8/6,47,可编辑,皮肤结构,皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。 皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲,烧伤的程度与创面愈合,度：表皮烧伤,度：（浅）半深层烧伤,（深）半深层烧伤,度：深层烧伤,度烧伤,仅伤及表皮层，表现有红斑和小的显微镜下改 变，组织损伤小，皮肤的保护功能完整，皮肤 水肿很轻以及很少有全身的反应。,主要的症状为疼痛，常常在48-72小时后水肿消 退，烧伤慢慢愈合。,5-10天后受损表皮小范围地脱去，不残留疤痕。,度烧伤最常见的原因是过分曝露于阳光和短 暂的烫伤。,度烧伤,深度烧伤伤及整个表皮和部分真皮。表 面发红或者出现一层苍白的无活力真皮， 与残存的有活力的组织紧粘连，可发生感 染而出现全身症状。,经过25-35天后可愈合，这种损伤愈合时,可出现严重的大疤痕。,浅的度烧伤表面常常有水疱形成，很少 出现并发症，常在伤后10-14天愈合，如 果不发生感染一般仅残留很小的疤痕。,全层或度烧伤,表面发白呈蜡样，可能被无经验的医生误 诊为未烧伤的皮肤。见于长时间暴露引起 的烧伤。,当伤及脂肪及其下面的组织时，患处可表,现为棕色、黑色或黑红色。,全层烧伤的诊断性体征为受伤皮肤的感觉 消失，缺乏毛细血管充盈，以出现与正常 皮肤不同的皮革样组织。由于上皮成分被 破坏，不可能有上皮再生。,烧伤的程度与创面愈合 Burn,1st,Degree:,Infection,2nd/3rd Degree: partial /full thickness,Superficial Burn Healed Up,Scar Formation,Burn Treatment,烧伤严重性分度,按1970年全国烧伤会议提出的标准分四类 1轻度烧伤： 总面积在10%以下的二度烧伤。 2中度烧伤： 总面积在11%30%或 三度烧伤10%以下。,烧伤严重性分度,3重度烧伤：总面积在31%50%或三度烧伤11%20%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者: a 伴有休克; b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）; c中，重度吸入性损伤。 4特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。,烧伤后肥厚性瘢痕的评定,临床观察：颜色、厚度、质地、弹性,超声波仪器测量,康复治疗,早期创面处理,急性期康复计划PSP原則,恢复期的康复计划PSEP原則,早期创面处理, 清创包扎,早期创面处理, 切痂植皮（Debridement,and Skin Graft),Decrease change of infection Promote Healing Decrease Immobilization Period and enhance early mobilization,早期创面处理, 水疗,光疗：大面积用电光浴；小面积用红外线 使得创面干燥、减少血浆渗出、控制感染 紫外线：新鲜肉芽组织时减少剂量。 短波和超短波,急性期康复计划,PSE原則,Positioning, P, 在卧床或休息时间，肢体的摆放应在能对,抗挛缩以及促进血液回流的位置。, 一般而言摆在伸直、外展、抬高的姿势 可利用枕头、海绵垫、悬吊带、调整床,垫等方式，来维持正确的姿势。,烧伤病患的姿势摆放,部位 颈部 腋下 手肘 手部 指关节 髋部 膝部 足踝,正确姿势摆放 后仰伸直(不宜睡枕头) 外展90度，外旋 伸直 腕关节伸直35度，掌指关节屈曲70-90度 伸直，大拇指外展伸直 伸直，外展15-30度 伸直 90度平直(预防垂足),Splinting, S,支具是一种借低温加热，即可成型的肢体 塑料支架。它可将肢体固定在功能位置， 以达到预防或矫正挛缩的功能。,对于、度烧伤的病患，伤口又在关节 附近，使用支具可协助摆姿之不足、植皮 后之保护固定、以及早期挛缩之矫正。 由于病患每日水肿状况或敷料常有增减， 应随时检测支具之合适与否，并加以修改。,烧伤病患支具的使用,部位 颈部 腋下 手肘 手部 膝部 足踝 口鼻,建 议 的 支具 Neck extension splint Air-plane splint ( keep shoulder abduction90 ) Elbow extension splint Hand functional splint Knee extension splint Short leg splint ( keep ankle dorsiflexion) Expansion splint,治疗 支架,Exercise, E, 运动不仅可维持关节的活动度，避免挛缩 发生，更可促进血液循环，减低水肿，增 进造血功能，使病患能保持体能状况，增 强病患痊愈的能力。运动的方式则有以下 几类：,(1) 主动的运动, 用于意识清楚的病患，鼓励做主动的关节 运动、下床行走、以及独立完成日常生活 活动。, 不仅可达到真正的肌肉收缩，避免挛缩，,更可建立病人对治疗的信心。,烧伤部位的运动方式,部位 脸部 颈部 肩部 胸部 背部 手肘 手部 指关节 手虎口 髋臀部 膝部 足踝,运动方式 皱眉、眨眼、皱鼻、撅嘴、张口、鼓颊 前屈、后仰、侧倾、旋转 上举、外展、外旋、耸肩 扩胸深呼吸、顶胸后仰 抱胸、弯背、側弯、转头 伸直、弯屈、旋外 腕关节上翘、下屈、左右侧偏、旋转 伸直、握拳、大拇指触碰各指尖 外张 伸直、顶腹后仰、外展、扭臀、蹲马步 伸直、弯屈、蹲站、交替马步 上翘、旋转、垫脚尖、蹲坐、交替马步,(2)主动辅助运动, 对于疼痛忍受力较低者，或关节活动有部 份限制者，可利用病人尽力主动运动时， 加以辅助运动，以达到完全的关节活动。,(3) 被动的运动, 对于意识不清，或较不能合作的病患，可 采取被动的运动，以维持其关节的活动度。 必须小心执行，避免造成施行中之拒抗，,反而引起病患之痛苦与畏惧。,物理治疗,音频电疗：止痛、消炎、消肿、软化瘢痕 蜡疗：温热作用、加速修复、松解粘连 注意不适用于肥厚性瘢痕增殖期 超声波：镇痛、加速真皮再生 红外线：消肿镇痛，促进再生，松解 紫外线：一般采用弱红斑量 直流电碘离子导入：软化、松解、消炎,恢复期的康复计划 PSEP原則,当伤口痊愈接着面临的则是长期肥大疤痕的增 生，它不仅留下了一辈子外观容貌的烙痕外， 更会造成关节的挛缩与变形，更会导致肢体功 能的丧失，造成日常生活的不便与依赖。