淋巴管肌瘤病(Lymphangioleio-myomatosis,LAM.ppt

淋巴管肌瘤病 (Lymphangioleio-myomatosis, LAM),嘉定区中心医院肺科盛飞,LAM发病概况,淋巴管平滑肌(LymphangioleiomyomatosisLAM) 是一种罕见疾病，到2005年，我国报道的病例数约100例,其中63%为2001年以后报告。几乎所有的LAM 病例均发生在女性，平均年龄30-40 岁。过去认为主要为育龄期女性，但实际上，绝经后女性也可以发病，这样的情况并不少见。由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常又称为肺淋巴管肌瘤病。其主要病变基础为肺实质、淋巴管和血管平滑肌的不典型异常增生。在治疗方面尚缺乏有效方法。,全球LAM病人最新统计结果公布,世界LAM病人联盟（WLPC）已注册LAM病人(2007-11-16): 日本 173 德国 106+7 已去世 (113 确诊) 法国 97 +8 已去世 (105 确诊) 英国 120+18 已去世 (138 确诊) 巴西 51+10 已去世 ( 61 确诊) 加拿大 61+ 3 已去世 ( 64 确诊) 澳大利亚 50 +8 已去世 ( 58 确诊) 新西兰 13+2 已去世 ( 15 确诊) 意大利 40 中国 41+ 5 已去世 (46 确诊) 西班牙 50+3 已去世 ( 53 确诊) 罗马尼亚 13+1 已去世 ( 14 确诊) 美国 345+139 已去世(484 确诊),流行病学,LAM在人群中的发生率约为百万分之一。LAM 大多数为散发的，但在结节性硬化症(tuberous sclerosis complex, TSC)病人中，LAM较为常见，可达40%。我国报道的病例数虽然不多，随着临床医师诊断认识的提高，将会有更多的LAM病例被发现。,发病机制,LAM 以不典型平滑肌细胞的过度增生为特征，病因不明。由于LAM 主要发生于育龄期女性，推测其与雌激素有一定的关系。近年来发现LAM 患者的异常平滑肌细胞中TSC2/TSC1 基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用。,病理,LAM在病理上主要表现为肺的多囊状改变。显微镜下可见扩张的淋巴管和异常增生的平滑肌细胞(LAM细胞)。LAM细胞还见于小气道及肺血管。免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断价值。例如，经支气管镜肺活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。LAM细胞的细胞核雌激素受体和孕激素受体常为阳性。,临床表现,LAM 主要发生于育龄期女性，也有绝经后女性发病的报道。平均诊断年龄40 岁左右。LAM 的起病隐匿，呼吸道症状不具有特征性，由于肺功能受到影响，在临床出现症状前可能已经有活动耐力差等表现，随疾病发展呼吸困难症状出现并进行性加重。LAM 常见的肺部并发症为自发性气胸和乳糜胸。气胸和乳糜胸常为LAM 的首发症状，并可反复发生。在整个病程中，超过一半的患者会出现气胸，乳糜胸见于20-30%的患者。其他症状包括咳嗽、咯血、和胸痛等。由于这些症状会出现于许多疾病，LAM漏诊和误诊的情况并不少见。 LAM的肺外受累通常没有什么症状，也可出现腹涨和腹痛等症状。腹部和盆腔CT检查发现约一半的病人淋巴结肿大，16%的病人有腹膜后淋巴管肌瘤(lymphangioleiomyomas)。部分病人可出现乳糜腹水。超过一半的病人有血管肌脂瘤(angiomyolipoma)，主要发生于肾脏，有时出现于肝和胰腺等部位。,辅助检查,1、影像学检查：如果没有气胸和乳糜胸，胸片表现为透亮度增高。胸部CT 可提供进一步的信息，但最具诊断价值的影像学检查为胸部高分辨CT (HRCT)。HRCT 的典型改变为双肺弥漫性薄壁囊性改变。直径在数毫米至数厘米。这种改变在普通CT 扫描中可能不易分辨，在CT 申请单上要注明为高分辨胸部CT，而不是普通胸部CT。其他发现包括气胸、乳糜胸、淋巴结肿大及心包积液等。 2、肺功能检查：初期肺功能检查正常，以后出现阻塞或混合性通气功能障碍，残气量增加，弥散功能下降。动脉血气分析提示低氧血症。 3、病理学检查：LAM 的确诊有赖于病理学检查。获取病理标本的途径有经支气管镜肺活检及手术肺活检(小开胸或胸腔镜下肺活检)。并非所有的患者均需要病理确诊，有典型临床综合征和表现特征的可以根据临床作出诊断。,诊断,LAM有以下临床特征： 大多数病例为育龄期女性； 自发性气胸； 乳糜胸 (气胸和乳糜胸可反复发生)； 部分患者有少量咯血； 慢性进展的呼吸困难； 低氧血症，阻塞性或混合性通气功能障碍； HRCT 示双肺弥漫性囊性改变； 可出现肺外表现(肾及腹膜后改变)； 手术肺活检可确定诊断，与黑色素瘤相关的HMB45 抗体阳性为LAM的诊断标记物。,鉴别诊断,本病的主要表现为气胸、乳糜胸和双肺弥漫性囊性改变。在鉴别诊断方面需要根据这几个方面的内容考虑。但当气胸、或乳糜胸与双肺弥漫性囊性病变同时存在时，需要高度怀疑LAM 的可能。双肺弥漫性病变需要与一些疾病相鉴别，如：肺气肿、特发性肺间质纤维化(峰窝肺)、囊性支气管扩张、肺朗格罕氏肉芽肿，以及肺囊性纤维化等。,治疗,目前还缺乏有效的治疗手段。虽然一般认为LAM 与雌激素有一定关系，但在相应的治疗上缺乏足够的证据。在选择治疗方案时需要考虑到患者的实际情况具体分析。一项新的临床试验正在国外进行，使用的药物是一种免疫抑制剂雷帕霉素(Rapamycin)，实验研究和小规模的临床观察提示雷帕霉素可能有助于改善患者的肺功能。还有一些实验性治疗方法，如