课件：月重型颅脑损伤的护理总结.ppt

重型颅脑损伤护理,马小芳,复习：,头皮 颅骨 脑,颅脑解剖,颅脑损伤约占全身的1520%， 仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果,一 概述,病因,直接暴力 间接暴力,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤,对冲性损伤 传递作用 惯性作用,分类,火器性颅脑损伤,非火器性颅脑损伤,头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤,颅脑损伤,开放性损伤,闭合性损伤,颅骨骨折,分类： 骨折是否与外界相通：开放性、闭合性 骨折形态：线性骨折、凹陷骨折 骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折,颅盖骨骨折形态,线性骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,颅 底 骨 折,嗅N损伤 鼻出血 鼻漏,视N损伤,熊猫眼,鼻漏,耳漏,致命的鼻耳出血,颅前窝骨折 a、熊猫眼征 b、脑脊液鼻漏 c、嗅神经和视神经损伤,颅底骨骨折,颅中窝骨折 a、鼻出血或脑脊液鼻漏 b、脑脊液耳漏 c、面神经和听神经损伤 d、伤及颈动脉海绵窦段可出现 搏动性突眼及颅内杂音,颅底骨骨折,颅后窝骨折 a、Battle征(颞骨岩) b、枕下部肿胀及皮下 瘀血斑(枕骨基底部) c、后组颅神经损伤,颅底骨骨折,颅底骨骨折,脑损伤(brain injury),原发性颅脑损伤 : 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤 继发性颅脑损伤 : 脑水肿 颅内血肿,分型,轻型（单纯脑震荡）：13-15分，意识障碍时间在30分钟内 中型（轻度脑挫伤）：9-12分，意识障碍在12小时内 重型（广泛脑挫伤和颅内血肿）：5-8分，意识障碍大于12小时 特重型（有严重脑干损伤）：3-5分，持续深昏迷,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高分15分表示清醒 8分以下为昏迷 最低分为3分，表示深昏迷,计分越低，预后越差。大于8分预后较好，低于8分预后较差，5分以下死亡率高,二 急救,三 治疗原则,生命体征观察,颅内压动态观察,意识观察,四 病情观察,体温升高-感染性或炎症性疾病，如脑炎 中枢性高热-脑干或下丘脑病变。表现为持续高热，无寒战、低血糖等 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,体温,1 生命体征的观察,缓慢有力: 颅内压增高 微弱无力: 休克内出血 先慢后快伴血压下降：脑疝形成,脉搏,1 生命体征的观察,2019/8/6,25,可编辑,呼吸,呼吸缓慢：颅内压增高及碱中毒 呼吸慢伴叹息样呼吸：吗啡或巴比妥中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,1 生命体征的观察,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,呼吸,1 生命体征的观察,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,血压,1 生命体征的观察,大于200时为颅内压增高，出现头痛 大于540为严重颅内高压,2 颅内压的观察,正常值: 80-180mmH2O,抬高床头30 避免胸腔和腹腔压力升高,意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据 意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化,3 意识的观察,可以判断昏迷的程度 浅昏迷：存在 中度昏迷：减弱 深昏迷：消失,角膜反射,瞳孔的大小 一侧瞳孔散大：脑血管意外该侧动眼 神经受损钩回疝 双侧瞳孔散大：中脑受损脑缺氧阿托 品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害如脑 桥出血有机磷中毒吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征:如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞脑疝早期,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,4 瞳孔的观察,眼底 有否视乳头水肿、出血 眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,观察昏迷患者自发活动减少及病理征的出现来判定 肢体功能 大脑半球病变：对侧瘫 基底节和外囊病变：肌张力增高 脑脊髓受损：肌张力降低深昏迷时完全松弛 扑翼样震颤：代谢性脑病,5 肢体运动的观察,7 脑疝的观察,输液管理,高热护理,体位护理,营养补充,呼吸道护理,护理,癫痫护理,脑脊液护理,消化道护理,低温治疗护理,引流管护理,护理,营养护理,早期采用肠道外营养，肠功能在恢复后采 用肠内营养 超过一个月以上的可行胃造瘘术，以减少 机械性损伤并发症的发生,营养护理,以热量和蛋白质为主，成人每日9200kJ 和10g氮 定时测体重，血糖，电解质等生化指标， 及时调整热量及其他营养成分,消化道护理,留置胃管，禁食水，胃肠减压 应用止血药 观察引流液的颜色、性质、量，必要时做 大便隐血试验,消化道出血:为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发,消化道护理,保持大便通畅 以预防为主，必要时灌肠,便秘:肠蠕动减弱等易导致，用力排便易诱发脑疝,脑脊液漏的护理措施,一预防：预防感染，使用破伤风抗毒素和抗生素 二保持：1.保持头高位，坐位、床头抬高15-30 2.保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用力摒气 四禁止： 1.禁止堵塞 2.禁止冲洗 3.禁止滴药 4.禁止腰椎穿刺,脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别,1、将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液 2、用尿糖试纸测定，脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖 3、将鼻腔流出物滴于纱布或手绢上，干燥后发硬的是鼻腔分泌物,癫痫护理,注意安全，防坠床和骨折 保持呼吸通畅，放牙垫 对症处理,任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高,低温治疗的护理,注意观察生命体征的变化，尤其是心脏病、高血压、 小儿及老年患者 降温时保护局部皮肤 使用降温毯时注意背部皮肤的护理，防止褥疮,亚低温治疗可以减轻脑水肿、降低颅内