课件：肝硬化的教学查房.pptx

肝硬化伴糖尿病的病情观察,付飒飒,掌握肝硬化的病因及临床表现 掌握肝硬化的病情观察 在临床护理中通过病情观察及时发现、预防患者并发症，降低并发症给患者带来的伤害,教学目标,11床，娄彦霞，女，60岁，住院号为201426659 患者系“发现肝硬化13年，呕血、黑便7天入院”。入院诊断：肝硬化失代偿期、肾功能不全、糖尿病。 既往史：糖尿病史13年，长期使用胰岛素，具体量不详。肝硬化伴腹水，长期使用利尿剂，具体用药不详。脑梗塞一年，未进行正规治疗，遗留语言功能部分丧失。一月前诊断肾功能不全。 遵医嘱予以降低门静脉压力、补液、抑酸等对症治疗,病史介绍,生命体征：T36.5 P98 R18 BP126/64mmHg BG:32.2mmol. 视诊：重度贫血貌，面部毛细血管扩张，腹部穿刺点出见片状续办、腹部膨隆、腹型对称，脐周静脉曲张，肝掌（+）、蜘蛛痣（+）。 触诊：颈软，甲状腺不大，肝脏未触及，脾触诊不满意，全腹未见压痛、反跳痛，麦氏点无压跳痛， 叩诊：移动性浊音（+），震水波实验（+） 听诊：肠鸣音6次,护理体格检查,肝硬化的相关知识,肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。,一(多)种病因,慢性肝病,肝硬化病因： 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 化学毒物或药物 营养障碍 代谢障碍,肝硬化的临床表现,代偿期-症状轻，缺乏特异性 症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。 体征：肝、脾轻度肿大,肝硬化的临床表现,失代偿期-症状明显 主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征 肝功能减退临床表现： 全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。 出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。,病情观察是护理工作的一项重要内容，也是衡量护士业务水平和工作责任的重要标志之一。护理病情观察是指经由护理人员的视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具，来获得病人信息的过程,病情观察的定义,意义：1.为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 2.有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患 者的诊疗和护理过程中做到心中有数。 3.可以直接了解治疗效果和用药反应 4.可以有助于及时发现危重患者病情变化 的征象等，以便采取有效及时处理，防止 病情恶化。 方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、与患者交流、查看实验室检查、阅读病历等。,病情观察的意义及方法,一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察,病情观察的内容,发育与体型：发育正常、瘦长型 饮食与营养状况：2014.09.2910.05 患者禁食禁水 2014-10.0510.12 患者温凉流质饮食 体重: 腹围：,一般情况观察,尿量： 面容与表情：慢性病面容、贫血貌、表情淡漠 体 位: 被迫卧位 皮肤与黏膜：皮肤黄染、巩膜黄染，右眼球结膜损 伤，右眼失明。全身散在多处瘀斑。 皮温正常、皮肤弹性差、双下肢重度 水肿（水肿至膝关节）,一般情况观察,大 便：,一般情况观察,2019/8/7,17,可编辑,生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程 体温：住院期间维持在36.037.5 脉搏：80110次/分 呼吸：1722次/分，间断给予氧气吸入。 血压:收缩压：90122mmHg，舒张压：5872 脉压差：3060mmHg,生命体征的观察,9.29：嗜睡，触之应答，双侧瞳孔对光反射存在 9.30：神志清楚，精神萎靡，语言表达不清 10.310.4：神志清楚，精神尚可，对答切题 10.5：意识模糊，扑翼样震颤，出现肝昏迷 10.610.12：患者神志清楚，对答切题，生活部分自理,意识状态的改变,意识状态的改变,患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合，如一般心理状态中的注意状态、情绪状态、认识状态、动机状态、意志状态，与患病的适宜状态、积极状态、主动的、自主状态、意识状态的统一。因此对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常情况及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。,心理状态的观察,9.2910.1 患者情绪紧张，对疾病较为消极，无法正面面对病情。 10.110.4患者情绪平稳，对诊疗效果较为有信心 相信自己能够康复 10.510.6患者因复发肝性脑病，再次对疾病好转丧失信心，情绪较为消极. 10.610.12患者情绪平稳，逐步开始恢复对疾病的好转的信心，能够积极配合治疗。饮食不能自行控制，,心理状态的观察,血红蛋白: 血象检查：小细胞低色素贫血 患者及其家属拒绝再次输血,相关实验室检查,血红蛋白：判断患者有无贫血 患者血红蛋白多次低至危急值，主要与消化道反复出血有关。遵医嘱予以静脉输血 观察患者有无肌力、皮肤、黏膜、脉搏、呼吸、中枢神经系统改变。 白蛋白：患者营养状况指标之一，低蛋白会导致血容量下降，血压下降，循环障碍、酸碱紊乱等系列病症。 白蛋白低下观察患者水肿、腹围、体重、血压、电解质 血小板、和纤维蛋白原：反应患者的凝血指标。 观察患者黏膜、皮肤、胃肠道有无出血。,相关实验室检查,白细胞：反应患者免疫功能。 过低有感染的危险，观察患者有无感染的症状如：局部皮肤破损处红肿、流脓、发热、等 其他：D-二聚体、,相关实验室检查,血糖监测： 9.29患者入院来时神志为嗜睡，呼之能应，无法对答 10.5患者开放饮食，晨起偷食3个肉包。,相关实验室检查,高血糖：恶心、呕吐、呼吸深慢、极度口渴 低血糖：心动过速、大汗淋漓、血压增高、烦躁不 安、面色苍白 神志改变：高血糖导致糖尿病酮症酸中毒 低血糖性昏迷,相关实验室检查,1.糖尿病表现:多饮、多尿、乏力 患者未见多饮症状，昏迷前24小时尿量580，乏力现象一直存在。血糖长期处于20mmol/L。 2.严重失水表现：尿量减少、皮肤弹性差、眼窝凹陷、脉 速、血压下降 患者尿量未见明显减少，非水肿处皮肤弹性一直较差，消瘦貌，眼窝凹陷，脉搏84次/分。血压104/68mmHg 3.消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐 患者食欲较好，未见恶心、呕吐 4.神经系统症状：头痛、烦躁、嗜睡甚至昏迷 患者意识障碍前未诉头痛、稍有烦躁、呈嗜睡状态 5.呼吸系统：呼吸深快伴有丙酮味。 患者呼吸稍快，未闻及丙酮味,糖尿病酮症酸中毒昏迷,肝性脑病,1.慢性肝性脑病多有诱因：药物、氨的产生与吸收增加、低血容量至肾前性氮质血症、门体分流、原发性肝癌、血管阻塞。 患者意识障碍前进食高蛋白饮食 2.意识状态：精神错乱、意识模糊、行为异常 患者答非所问，异常烦躁，定向思维改变 3.扑翼样震颤：扑翼样震颤存在 患者出现扑翼样震颤 4.脑电图检查：异常脑电图，或三相波 患者脑电图示三相波 5.血氨：血氨明显升高 患者急诊查血氨74ummol/L。,肝性脑病昏迷,10.5患者行胸腔穿刺诊疗并放腹水1000ml。腹水未找到脱落癌细胞，腹水呈黄色透明样液体。 胸腔穿刺+放腹水的病情观察： 1.穿刺点局部覆盖无菌敷料，避免污染伤口 2.按压腹部穿刺点1520分钟。 3.密切观察患者穿刺点有无渗血、渗液。 4.告知患者24小时内避免洗浴，6小时内卧床休息，避免使用腹压的活动，如用力便，蹲起运动等。 5.密切观察患者有无肝性脑病的发