课件：河南省中医医院管理评价标准修订版医疗管理.ppt

河南省中医医院管理评价标准 （2009年修订版）,医疗管理（180分） 河南省中医院 郑福增,医疗质量管理定义,为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动,决定医疗质量满意度的因素,医疗技术 医疗效果 医疗费用 医疗服务的流程 人文关爱 医疗服务的环境 其它医疗服务,医疗质量基本要素,医院编制规模 一般而言医院规模越大质量越高 人员结构 包括人员学历、梯次、知名度等 人员素质 卫生法规、规章制度、技术标准的贯彻执行情况 物资供应、药品、器材 设备的完好和先进程度 思想作风和医德医风教育 医院文化 医院地理位置、城乡区别，大、中小城市区别，主管部门区别，交通情况 医院绿化环境 医院建筑合理程度 服务态度，为病人的服务意识强弱 医院卫生经济管理,医疗质量的重要性,医疗质量是医院生存和发展的根本 提升医院整体实力的需要 打造医院品牌的需要 医疗质量成为病人选择医院的重要因素 医疗质量也成为医保中心、商保中心、新农合等社会保障机构选择定点医疗机构的重要因素,医疗质量管理的目的,提高医疗质量 保障医疗安全 增进效益绩效,老百姓看病最关心哪几个问题,医疗技术 53.1% 便捷度 41.6% 服务态度 29% 就诊环境 17.8%,医疗投诉的分类%,医疗质量管理的措施,建立医疗质量监控组织体系 建立医疗质量监控信息体系 完善各项规章制度 制定医疗质量考核方案 实施医疗质量监控,（一）医疗档案(20分）,中医、中西医结合病历书写规范（试行） 第一章 基本要求11条 第二章 门（急)诊病历书写要求及规范5条 第三章 住院病历书写要求及内容16条 第四章 其他4条 本规范自2002年9月1日起执行。,医疗机构病历管理规定 本规定23条内容自2002年9月1日起执行。该规定涉及了病案的管理、复印、以及保存时限等详细内容。,住院病历评价等级,甲级病历90分 乙级病历80分 丙级病历80分,住院病历要抓的重点,运行病历 基础质量 环节质量（时效） 内涵质量（水平） 终末病历（病案）,二、医疗制度（40分）,建立完善的医院医疗质量管理体系，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。 医院、职能部门、科室三级医疗管理体系健全并能有效履行职责。 医院各质量管理委员会：医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会。,建立医疗质量监控组织体系,构建院、科两级医疗质量监控体系 医疗质量管理委员会 医院质控科（质控办或质控中心） 医院独立的专职管理部门 业务院长直接领导 人员专职 独立的办公地点 必备的办公设施 科室质控小组,医院质控科的职责,主要负责全院的医疗质量管理（含护理） 监督 对全院各科室医疗质量进行监督 考核 对全院各科室医疗质量进行考核 评价 对全院各科室医疗质量进行评价 培训 对全院医务人员尤其是各科室质控人员进行培训,医院质控科的职责,构建院、科两级质控体系 制定全院医疗质量监控考核方案 协助、督促科室质控小组开展质量控制活动 对各科室质控小组进行考核、评价 开展日常的医疗质量监控工作 运行病历、制度落实、人员在岗 分析、反馈、改进检查中发现的问题 组织开展医疗质量相关知识教育 建立医疗质量信息系统 探索适合本院的医疗质量管理体系,科室质控小组,由科主任或副主任牵头，副高以上人员、病房主治医师、护士长参加组成。 各临床、医技科室均需成立自己的医疗质量控制小组。,科室质控小组的主要职责,负责科室员工的质量教育 落实医院各项规章制度及医院质控目标 制定并完成本科室医疗质量自查方案 反馈其他科室存在的质量问题 参与医院组织的医疗质量监控检查工作,核心制度,首诊负责制度 病历书写基本规范与病案管理制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 手术前病例讨论制度 三级医师查房制度 会诊制度 危重患者抢救制度,核心制度,分级护理制度 手术分级管理制度 查对制度 临床用血审核制度 交、接班制度 新、重大、致残手术上报审批制度 医疗事故责任追究制度,首诊负责制度,是指第一位接诊（首诊）医师对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。 首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相关科室。,疑难病例讨论制度,危重病人和入院三天未确诊，治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周或15天未确诊者，医院相关科室讨论。 主持人为科主任或副主任以上人员，总结意见由主持人作。,死亡病例讨论制度,猝死及意外死亡者，应在死亡24小时内召开死亡病例讨论会；其余病人死亡后应在一周内组织讨论；尸检病例应在尸检报告出具后组织讨论。 科室所有死亡病例均需进行死亡讨论。,术前讨论制度,丙类以上手术严格执行术前讨论制度，以确保手术安全。 主持人为科主任或术者（原则上为副高以上职称）。 总结意见包括：诊断、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术人员、是否需要补充检查、术前准备、术中术后注意事项、护理要求等,三级医师查房制度,对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级医师查房应有分析、讨论、记录，上级医师查房住院医师记录并修改签字。 适时抽查运行病历、相关记录、每位患者均有（副）主任医师查房，患者入院48小时有主治医师查房，患者72小时内有（副）主任医师查房。 反映内涵质量和医疗技术水平。 医患沟通、医护沟通。,会诊制度,根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求 报批相应主管部门。 本院会诊（时效、资质、水平） 普通、急诊 本院医师被邀外出会诊 报告、医院同意、回报结果、费用管理 邀请外院医师来院会诊 患方同意或医院需求、程序规范,危重患者抢救制度,危重病人抢救要组织有力，及时有效，记录准确完整。 主持人为科主任、专业组组长、副高以上职称。 必要的请示汇报。,抽查临床医师对核心制度的掌握情况 查阅科室医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本：非手术科室每个病区每月病例讨论不少于二次，手术科室每月术前讨论不少于二次。,随机检查运行病例中各项核心制度的执行情况： 重点核查危重病历和死亡病历中危重医嘱和病危、病重的告知和医患签名、抢救或死亡记录等； 核查会诊和转科病历中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录和转科记录或医嘱中的显示,抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范； 检查特殊检查治疗病历中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况。,考核相关制度的实际执行情况，是否做到： 每日晨间有值班医师交班、危重患者床旁交班； 高级职称医师每周查房至少二次，主治医师、住院医师实行早晚查房； 病例讨论由科主任（副主任医师以上医师）主持、护士长参加，有病情介绍和三位以上医师发言，有总结或综合意见。,医疗事故责任追究制度,有医疗安全管理机构和专职管理人员，认真实施医疗事故预防和处理预案，严格执行医疗事故责任追究制度。 医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。,医疗安全的重要性,医疗安全已经成为全社会关注的重点 医疗安全是医疗质量重要的组成部分 医疗安全是医疗质量的第一步 没有安全就没有医疗质量 医疗安全是考核医院的重要指标 确保安全是病人选择医院的第一要素,诊疗常规、技术操作规范、应急手册等的制定,结合本院、本科实际制定诊疗常规、技术操作规范、应急手册等。 医务人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。,（三）医疗指标(50分）,2019/8/7,44,可编辑,（四）医疗技术（20分）,建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理。监督评价和档案管理制度。 按规定严格执行诊疗科目、诊疗项目及特殊医疗技术准入制度。临床开展的新技术应按规定报批，有科室论证、医院申请及主管部门批复意见。 新技术在批准应用后应从安全性、有效性、质量和费用等方面进行跟踪和评估。发现医疗技术风险，及时采取相应措施。并报告批准部门。,加强管理有争议的医疗技术,中国卫生部自2009年5月1日开始施行新的医疗技术临床应用管理办法，对医疗技术进行分类、分级管理，对有争议的医疗技术颁发许可，并采取措施停止未经证明的、有伦理争议的医疗行为，例如干细胞治疗和脑外科立体定向手术等。,三类技术，三级管理,新法规将医疗技术分为三类 ： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。,第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： 1、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术，如克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、 立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、 瘤苗治疗技术等。,2、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术，如同种器官移植技术、变性手术等。 3、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、 有效性不确定的医疗技术，如利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤热疗治疗技术、肿瘤冷冻治疗技术、组织细胞移植技术、人工心脏植入技术、人工智能辅助诊断治疗技术等。,4、其他需要特殊管理的医疗技术，如基因芯片诊断和治疗技术、断骨增高手术治疗技术、异种器官移植技术等。,第一类医疗技术临床应用由具体医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。 省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。 卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。,手术分级管理制度,严格执行手术分级管理制度，明确各级医师施行手术的级别、项目和范围，医务人员在规定的范围内实施手术。 手术的审批管理（院、科主任、手术组）,手术分类（正常手术）,甲类（四级）手术 手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术 乙类（三级）手术 手术过程较复杂，手术技术有一定难度大的各种手术 丙类（二级）手术 手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术 丁类（一级）手术 手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术,手术分类（特殊手术）,被手术者系外宾、港、澳、台、侨胞 被手术这是特殊保健对象（高干、知名人） 各种原因导致毁容或致残者 可能引起司法纠纷的 同一病人24小时内须再次手术的 高风险手术 外院医师来院参加手术者（依法） 大器官移植,手术类别准入标准,三级甲等：特类及甲类手术30% 三级乙等：特类及甲类手术20% 城市二甲：乙类以上的手术30% 县域二甲：乙类以上的手术25% 二级乙等：乙类以上的手术20%,新、重大、致残手术上报审批制度,新开展的手术、重大手术、致残手术（特殊手术）应实行上报审批制度，并组织进行术前讨论，确定手术方案和麻醉方法，可能存在的风险及应急的预案抢救。,河南省医疗服务中医诊疗类项目,说明: 1.本类包括中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合类8个亚类（共95项）。 本类编码为400000000。,（五）急诊科（40分）,急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设施设备完备，满足急诊工作需要。 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班应有三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导。 急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设施，熟练掌握心肺复苏等急救技术。,急诊医疗质量管理,加强急诊质量全程监控与管理，尤其要落实首诊负责制和会诊制度。急诊服务及时、安全、便捷、有效、提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。 加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间72小时。 急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。,（六）输血（10分）,中医医院管理工作主要法律、法规、规范参考目录,1中华人民共和国执业医师法 2中华人民共和国药品管理法及实施办法 3中华人民共和国传染病防治法 4中华人民共和国献血法 5中华人民共和国中医药条例 6河南省中医条例 7医疗机构管理条例 8医疗机构管理条例实施细则 9医疗事故处理条例 10医疗废物管理条例 11医师执业注册暂行办法 12护士管理办法,13处方管理办法 14医院感染管理办法 15医疗卫生机构医疗废物管理办法 16药品不良反应报告和监测管理办法 17医疗机构临床用血管理办法 18医疗机构制剂配制监督管理办法 19医疗机构临床实验室管理办法 20医师外出会诊管理暂行规定 21医疗机构药事管理暂行规定 22医院中药饮片管理规范 23医院中药房基本标准 24医疗机构中药煎药室管理规范 25医疗机构制剂配制质量管理规范 26微生物和生物医学实验室生物安全通用准则 27临床检验操作规范,