北京金桥医院核心制度-完

北京金桥医院 1 核心制度 北京金桥医院 2 目录 一、首诊负责制度.1 二、会诊制度.3 （一） 、科内会诊.3 （二） 、科间会诊.3 （三） 、急诊会诊.4 （四） 、院内多学科联合会诊.4 （五） 、院外会诊.5 （六） 、外出会诊.5 三、三级查房制度.7 （一） 、住院医师查房制度.7 （二） 、主治医师查房制度.8 （三） 、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度.9 四、疑难病例讨论制度.11 五、危重病人抢救制度.12 （一） 、抢救范围：.12 （二） 、抢救分类及要求：.12 （三） 、抢救准备：.12 （四） 、抢救要求：.12 六、术前病例讨论制度.14 七、死亡病例讨论制度.16 八、值班、交接班制度.18 九、病历管理制度.20 （一） 、病历管理制度.20 （二） 、病历借阅管理制度.21 （三）病历复印（复制）管理制度.22 十、查对制度.26 （一） 、护理查对制度.26 （二） 、医疗查对制度.28 十一、分级护理制度.30 （一） 、特级护理：.30 （二） 、一级护理.30 （三） 、二级护理.31 （四） 、三级护理.31 （五） 、分级护理质量标准.32 十二、病人安全管理制度.33 十三、重大手术报告、审批制度.35 十四、新技术新业务准入管理制度.36 十五、病历书写制度.38 北京金桥医院 1 一、首诊负责制度 1、凡急、危、重症患者来院就诊，首诊科室、医师必须认真负责地进 行及时诊治或抢救，病情紧急时要简化手续，先抢救后办理其它手续，不 得推诿。 2、凡急、危、重症患者来院就诊，抢救过程中医师、护士、医技人员 要积极配合。 3、属于两科以上多种疾病的急、危重症患者，首诊科室应认真负责地 进行诊疗，写好简要病历、做好必要的辅助检查，并根据病情需要请其它 科会诊。 4、必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意。转科前由经治医师 写转科记录及医嘱，转出科室需派人陪送患者到转入科室，向转入科室人 员交待有关情况。 5、凡急、危、重患者，医师不得以任何理由拒诊，或因有它科疾病而 推诿，病房不得借故拒收。 6、因技术力量、设备条件限制，本院不能诊治，必须转院的患者，须 向患者或亲属（陪同人员）告知签字；正常工作时间经医务部、主管院长 同意，夜间、节假日经总值班同意后方可执行；并提前与急救中心或相关 医院联系。 7、如估计患者在转院途中可能加重病情或死亡，应留院抢救，待病情 稳定或危险过后再行转院；若家属执意要求转院，要做好相关的医疗文书 记载并要求家属签字认可。 8、对已经挂号而非本专业的普通患者，接诊医师应向患者或家属解释 北京金桥医院 2 清楚并在病历上记录后通知分诊护士，由分诊护士联系相应科室进行妥善 安排。 北京金桥医院 3 二、会诊制度 为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全，凡遇到疑 难病例、涉及它科疾患、住院患者 7 日不能确诊时，应及时申请会诊。 （一） 、科内会诊 1、门诊会诊： 本科内疑难或三次不能确诊的病人，由经治医师提出，科主任或主任 （副主任）医师主持并召集有关人员参加科内会诊。会诊时，由经治医师 报告病历及诊疗经过，进行会诊讨论，明确诊疗意见。经治医师应准确、 完整地做好会诊记录，并按照会诊意见处理。 2、病房会诊： 对本科内疑难危重病人或 7 日不能确诊病例，由主治医师提出，科主 任或主任医师主持并召集有关人员参加。会诊时，由经治医师报告病历及 诊疗情况，进行会诊讨论，进一步明确诊断和治疗意见。经治医师应准确、 完整地做好会诊记录。 （二） 、科间会诊 1、门诊会诊： （1）根据病情需要其它科室会诊或转其它专科门诊时，须经本科门诊 年资较高的医师审签，经治医师与会诊科室联系，由护士持门诊病历，将 病人送往被邀科室会诊。 （2）会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名；属 本科疾病由会诊医师处理，不属本科疾病可回转给邀请科室或再请其它有 关科室会诊。 北京金桥医院 4 2、病房会诊： （1）申请会诊应由主治医师以上人员提出，经治医师准备相关资料。 申请会诊科室必须提供简要病史、体检和必要的辅助检查所见，要求将初 步诊断、会诊目的等填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊 科室。 （2）被邀请会诊科室按要求派出主治医师以上人员，在 24 小时内完 成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见， 共同研究治疗方案。 （3）会诊医师应认真检查病人，并将会诊检查结果、诊断及处理意见 详细记录于病历上。 （4）如遇疑难或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做 出诊疗具体意见，供申请会诊科室参考。不得推诿扯皮，延误治疗。 （三） 、急诊会诊 1、对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由 主治医师以上人员提出紧急会诊申请，应先电话联系并在申请单上注明 “急”字。在特别情况下，可电话邀请。 2、会诊医师应在 5 分钟之内到达申请科室进行会诊。会诊时，会诊医 师应及时、认真、仔细的检查病人，全面的提出会诊意见并记入病历，注 明会诊具体时间。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 （四） 、院内多学科联合会诊 1、疑难病例需多学科会诊时，由科主任向医务部提出申请，同时提交 病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员。 2、医务部确定会诊时间、地点并通知有关科室会诊医师。 北京金桥医院 5 3、会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加，必要时院长参加。主 治医师报告病历，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 （五） 、院外会诊 1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。 2、经治科室需向病人或其家属说明会诊目的、费用等情况，征得病人 或其家属同意后，由科主任提出会诊申请，并同时将病情摘要、会诊目的 及需解决的疑难问题、时间和费用报医务部，提交院长批准。 3、医务部与有关医院联系，发出书面会诊邀请函（内容应当包括：拟 会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、 会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章） 。紧急会诊时， 用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，事后及时补办书面手续。经会 诊医疗机构的同意后，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。 4、会诊由科主任主持，医务部主任参加（必要时院长参加） 。主治医 师报告病情，经治医师作会诊记录。 5、医务部应当将会诊情况通报会诊医疗机构。 6、需转外院会诊者，经科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。 外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采 取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 （六） 、外出会诊 1、严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定文件精神，外院邀 请本院会诊者，须有书面会诊邀请函（内容应当包括：拟会诊患者病历摘 要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、 北京金桥医院 6 理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章） 。 2、根据申请会诊医院的要求，医务部派出具有相应执业资格的高级职 称人员前往会诊。我院不能派出会诊医师时，及时告知邀请医疗机构。 3、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章 和诊疗规范、常规。要耐心听取病情汇报、详细了解患者的病情，认真细 致地亲自诊查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，并按照规定书写 医疗文书。供邀请医院参考。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，及时、 如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 4、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件 不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者 转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。 5、会诊结束后，医师应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有 关情况书面报告所在科室主任和医务部。 6、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议, 必要时医院协助邀请 医院处理。 7、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。会诊费用 应当统一支付给医院，医院按照有关规定给付会诊医师。 8、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受 或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益。 9、医务部对医师外出会诊建立登记本并严格管理。 北京金桥医院 7 三、三级查房制度 医院实行住院医师、主治医师、科主任或主任医师（副主任医师）三 级查房制度。 （一） 、住院医师查房制度 1、住院医师每日至少上、下午各查房 1 次，同时参加专业组和全科业 务查房。 2、新入院患者到达病房后住院医师或值班医师应及时（要求 10 分钟 内）接诊，特殊情况下（如抢救病人、手术等）不能及时接诊，应尽快上 报上级医师；及时完成查体（急、危、重症患者 30 分钟，一般患者 1 小时 内） 、制定诊疗计划、下达医嘱以及向上级医师汇报。对新入院急、危、重 症患者 30 分钟内应将其病情向上级医师（或值班上级医师）汇报并请其查 房指导。 3、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视；对急、危、 重症和特殊患者，随时观察并及时记录病情变化、治疗措施，同时将病情 变化、诊疗和其它问题及时向上级医师汇报并请其查房。 4、在上级医师查房前应做好准备工作（如：病历、X 光片、各项有关 检查报告及所需用的检查器材等） 。查房时简要报告病历，提出需要解决的 问题，当日完成上级医师查房记录，并请查房上级医师在记录上签字。 5、每日下班前应巡视病房，将重点患者情况向值班医师床旁交班并记 录在交班本上。 6、节假日休息超过 2 天时应安排来院查房。周末或节假日下班前应请 上级医师重点查房，术后患者必须按诊疗常规要求进行观察、记录、换药， 北京金桥医院 8 不得因周休日、节假日拖延。 7、住院患者出院须经上级医师查房同意后方可下达出院医嘱，出院志 经主治医师签字后交主班护士放至病房内指定地点，患者或家属领取时签 字备查。 8、住院医师查房内容： （1）要重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时 巡视一般病人，查房时应全面、准确地了解掌握患者病情，进行细致的体 格检查；分析辅助检查结果，提出进一步检查或治疗意见； （2）下达长期医嘱、临时医嘱，检查当天医嘱执行情况，书写病程记 录； （3）向病人或家属履行检查、诊断及治疗等方面的告知； （4）主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 （二） 、主治医师查房制度 1、业务查房每日至少 1 次，应有住院医师参加。并参加全科查房。 2、对一般患者住院 24 小时以内，急、危、重症患者随时完成首次查 房。 3、重点关注急、危、重症患者病情变化，随时查房。 4、下班前巡视重点患者，与值班主治医师作好交接班。 5、周末或节假日下班前重点查房，节假日休息超过 2 日应安排来院查 房。 6、值班主治医师每日查房至少一次。 7、主治医师查房内容： （1）对所管病人分组进行系统查房； 北京金桥医院 9 （2）对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查 与讨论，认真听取医师和护士的汇报；倾听病人的陈述，了解病情变化， 确定新方案； （3）检查病历并纠正其中错误的记录，补充病史、检查体征、诊断及 治疗方案； （4）及时解决下级医师提出的问题，侧重对诊断依据、鉴别诊断的分 析，对诊疗计划进行评定和调整，并在查房记录上签字，必要时亲自书写 重要病程记录； （5）书写确定诊断； （6）指导特殊检查； （7）决定会诊、转诊及出院等事宜； （8）注重危重症、疑难病例的诊断和治疗，及时向上级医师汇报，提 请上级医师查房；提出全科病例讨论，做好讨论前资料准备工作。 （三） 、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房 12 次，要求下级医师及护士长必须参加，下级医师做 好准备工作如：病历、X 光片、并在查房记录上签字，主任根据情况做必要 检查及分析，并作出明确指示。 2、对新入院患者及时查房；一般患者 48 小时内查房；急、危、重症 患者应及时查房并明确意见。确定急、危、重症和疑难病例的诊断、治疗 原则，决定重大手术项目。 3、周五下午带领科内值班医师及护士长对重点患者进行巡视。较长的 节日休假期间至少要安排一次查房。 4、科主任、主任医师（副主任医师）查房内容： 北京金桥医院 10 （1）解决疑难病例；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划，决 定重大手术及特殊检查治疗。 （2）听取医师、护士对诊疗护理的意见。检查医疗护理质量，抽查医 嘱、病历、护理质量。 （3）结合病例开展病例讨论和教学活动，结合急、危、重症和疑难病 例，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高 各级医师诊疗水平； （4）将国内外学术、科研最新信息，先进的检测、诊断信息传达给各 级医师。 （5）征求病人对医疗、护理等方面的意见，发现问题及时解决。树立 良好的医德医风。 北京金桥医院 11 四、疑难病例讨论制度 为了保证医疗质量，使病人能够得到及时、安全的诊疗，尽早明确诊 断，确定治疗方案, 凡遇疑难病例均应进行疑难病例讨论。 1、疑难病例的范畴： (1)、门诊病人三次就诊不能确诊者； (2)、住院病人七日不能确诊者； (3)、住院病人涉及多科疾病、病情复杂者； (4)、病情危重，需积极抢救者； (5)、经较长时间治疗，疗效较差者。 2、疑难病例讨论由主治医师提出，经科主任或主任（副主任）医师统 一召开本科医护人员参加；涉及多科疾病的需报医务部，组织相关科室参 加，医务部派人参加。 3、召开疑难病例讨论会前，经治医师必须事先做好准备，负责将有关 材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便作 发言准备。 4、疑难病例讨论会由科主任或主任（副主任）医师主持，住院医师报 告病历，主治医师或主任（副主任）医师负责介绍病情及解答有关病情、 诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。与会人员认真讨论分析，明 确诊断，提出治疗方案，会议结束时主持人做出总结。 5、疑难病例讨论会经治医师认真做好详细记录，要求全部或摘要归入 病历内。 北京金桥医院 12 五、危重病人抢救制度 （一） 、抢救范围： 凡疾病处于危重阶段，有生命危险的为危重病人；对危重病人的紧急 救治属于抢救范围。 （二） 、抢救分类及要求： 1、一般抢救：由科内主任（副主任）医师组织抢救并报告医务部，同 时填写“病情危重通知单” 。 2、科级抢救：由科主任组织科内有关专业人员成立抢救小组并报告医 务部。 3、院级抢救：由病人所在科室主任提出，医务部组织有关科室组成抢 救小组共同参加抢救,并报告院长。 （三） 、抢救准备： 1、各病房抢救室（或监护室） 、手术室、急诊抢救室应常备抢救药品、 器械及设备。 2、各种急救药品、器械、设备等应定位放置，专人保管，定期检查， 保持完好状态。 3、各科室应对常见危重疾病制订出抢救常规，备有抢救预案。平时应 加强训练、考核，要求医护人员熟练掌握常用抢救技术及仪器使用。 （四） 、抢救要求： 1、参加抢救的医护人员要遵照各种疾病的抢救常规，及时准确地进行 抢救治疗。 2、在危重病人的抢救过程中，所有参加抢救人员必须要听从指挥，严 肃认真、分工协作、积极救治、严密观察；抢救工作中遇有诊断、治疗、 北京金桥医院 13 技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。 3、抢救过程中医护人员要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误 后方可执行。各种急救药物的安瓶、输液、输血空瓶等用完后要集中放在 一起，以便查对，并及时补记医嘱。 4、抢救时应安排人员及时向病人家属或单位人员交待病情及预后，以 取得家属和单位配合；如病人家属或单位人员不在医院，主管医师应向科 主任汇报，并报告医务部（节假日、夜间报告总值班） 。对抢救病人的病情、 抢救经过、效果及主持抢救工作医师的意见和向家属交待的情况等均应做 好记录，要求抢救记录及时、准确、详细、清晰、完整并记录执行时间。 5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并按院感管理要求做 好消毒，保持整齐清洁。 6、新入院或病情突变的危重病人、应及时通知医务部或总值班，并填 写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另一份贴在病历上。 7、抢救工作期间，药剂科、检验科、放射科、超声科等其它科室，应 满足临床抢救需要，不得以任何借口拖延、拒绝；总务部应保证水、电、 气等供应。 8、每次抢救完毕，要按规定做好科室抢救登记（日期、病历号、病人 姓名、诊断、简要抢救经过，效果） 。 9、抢救结束后应认真总结经验。危重病人抢救结果，应报告医务部。 北京金桥医院 14 六、术前病例讨论制度 为保证医疗质量，确保病人手术安全，制定本制度。 1、凡大、中型手术（相当于乙类以上） 、复杂手术、新开展手术均需 周密准备，进行术前讨论。 2、讨论内容： （1）明确诊断、手术适应症、手术方案、麻醉方式，术中注意事项、 术中可能发生的问题及对策，确定术者及助手，术后观察事项、护理要求 等；以及向病人或其亲属知情告知的事项。 （2）对于新开展、疑难的手术须进行充分的讨论 ,除上述内容外， 对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个 较为准确的预测,形成手术操作意见。 3、常规手术术前讨论会可由主任（副主任）医师主持，组织主治医师、 住院医师及护士长、护士及有关人员参加；凡重大、疑难手术或开展新技 术的术前讨论会，应提前准备病历资料，报告科主任 , 由科主任确定时间、 地点 , 进行全科讨论，科主任主持，科室全体医师、护士、麻醉师参加， 必要时邀请相关科室医护人员及医务部参加。 4 、经治医师应将讨论情况详细记录，内容包括：时间、地点、主持 者及参会人员的姓名、职称，发言记录、讨论结论、紧急预案，经上级医 师审阅后，记录医师签字。整理后记入病历。 5、对风险较大的手术、新技术项目须由科室主任将讨论结果报请主管 院长批准。 6、简单手术不作术前讨论，住院医师书写术前小结，并由上级医师对 北京金桥医院 15 术前诊断、术前准备、术式、术中及术后注意事项、麻醉等予以确认签字。 北京金桥医院 16 七、死亡病例讨论制度 1、在医疗过程中患者死亡后，须填报死亡病例报告卡 ，对死亡案 例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书 。 2、医务部组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并 在死亡证明书上加盖公章。 3、诊治医生在开具死亡证明书后 3 天内，病案室应完成死因编码工作。 4、网络直报人员在开具死亡证明书后 7 天内完成网络直报工作。在进 行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊 断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死 因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因） 。对于不明原因死亡病例， 要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征。 5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助区疾病预防控 制中心开展相关调查工作。 6、医务部要定期检查死亡报告情况，并对医务部网络直报工作进行定 期督导，发现问题及时解决。 7、死亡医学证明书填写要求： （1）基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报 告日期、报告单位。 （2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相 关的死因及不明死因） 。 （3）对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录 北京金桥医院 17 一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体 温是否超过 38，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或 SARS 的影象学特征，以及白细胞是否正常。 （4）医学死亡证明书，一式三联。第二、三联给死者家属注销户口和 火化用，第一联先由医院进行登记后，交由网络直报员负责上网报告，录 入完成后，交由医院档案室管理。 （5）填写死亡证明书时，一定要注意工整填写，使第三联的字迹能够 辨认。 （6）死亡证明书缺少“发病日期”与“诊断日期”两项，临床医生在 填写时要在死亡证明书的空白处填上，以便进行网络直报。 北京金桥医院 18 八、值班、交接班制度 1、科室值班人员负责非正常工作时间及节假日的工作。值班人员必须 坚守岗位，履行职责，保证医疗工作不间断，保证科室安全，并认真填写 值班记录。 2、值班医师每日在白班下班前接受各级医师交办的医疗工作。交接班 时，应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交班。 3、正常班医师在下班前应将危重病人的病情及诊疗情况记入交班簿， 并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录， 并扼要记入值班日志。 4、值班医师负责全科病人的临时性医疗工作和病人临时病情的处理， 严密观察重危、手术后病人的病情变化，做好病程记录；负责科间急会诊； 负责新入院病人的及时检查、处理，书写病历及首次病程记录；同时负责 检查指导护士工作。 5、值班医师遇医疗疑难问题，应及时请示上级医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。如有会诊等医疗 工作离开科室，必须向值班护士说明去向并保持通讯畅通。值班医师不得 离开医院。 7、值班医师遇有紧急、重要事宜或不能解决的医疗纠纷须报告医院总 值班。 8、科室每天上午上班后集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加。 值班人员报告病人流动情况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等病人 的病情变化、处理；科主任布置当日工作，传达院周会精神。交接班一般 北京金桥医院 19 不超过 15 分钟。重危病人应进行床头交接班，特殊情况个别交班。 北京金桥医院 20 九、病历管理制度 （一） 、病历管理制度 为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，制定本制 度。 1、医院建立门诊病历及住院病历（除综合门诊、急诊） ，由医院负责 保管；综合门诊、急诊使用门诊病历手册，由病人自行保管。 2、门诊病历和住院病历实行编号，门诊病历和住院病历应当标注页码。 3、门诊和住院病人应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案 的收集、整理和保管工作。 4、门诊病历，由医院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室 就诊的，由接诊护士送达后续就诊科室。 5、在患者每次诊疗活动结束后 24 小时内，收回其门诊病历。门诊患 者的检验报告单、医学影像检查等报告单在检查结果出具后 24 小时内归入 门诊病历档案。 6、患者住院期间，住院病历由所在病房负责保管，各病房一律使用带 锁病历柜，由护士长负责管理；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过 程中使用，不得随意带离所属病房。本院职工或家属住院，病历不得私自 保存。 7、患者需到其它科室诊疗时，主管医师应详细、规范书写申请单。医 技科室如需深入了解病情，可电话咨询或到病房阅读病历，特殊情况可由 病房护士将病历送至相关科室。因特殊情况需将病历带离病房，须经科主 北京金桥医院 21 任同意，并指定专人携带和保管，返回病房后及时向科主任汇报。 8、病房应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果 后 24 小时内归入住院病历。 9、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病 案室前应填写齐全首页项目，病房主治医师、主任审核签字，将出院志交 主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特殊情况未 能及时签字，应在患者出院后一周内到病案室补签。 10、病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管 理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分评级。 11、发现丢失病历，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病 案室和医务部。医院对责任人及科室进行处罚。 12、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取病历。 13、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病 历的，需按照病历借阅制度经医务部同意后查阅。不得泄露患者隐私。 14、患者需复印、复制运行病历时，科室须指定专人携带病历到医务 部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定） 。 15、发生医疗纠纷争议时，患者或其代理人要求封存病历，由医务部 工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封 存（为工作需要） 。封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医务部保管。 16、门诊病历档案保存时间自患者最后 1 次就诊之日起不少于 15 年， 北京金桥医院 22 住院病历档案应至少保存 30 年。 （二） 、病历借阅管理制度 严格管理和保存病历，并为临床医疗、科研、教学工作需要，制定病 历借阅管理制度。 1、病历档案仅限本院临床医务人员、院领导、医务部及病历质控人员 查阅，其他人员不得查阅病案。 2、临床医师为医疗、科研、教学等工作需要查阅病历，应遵守病案室 借阅制度，在病案室内查阅病历，不得私自带出、缺页及损坏。 3、特殊情况需将病历借出应经医务部同意后办理借出手续。借出病历 只限借出人使用、管理，用毕即刻归还，特殊情况借出不得超过 1 周，未 使用完时需到病案室办理续借手续。 4、病历借出期间，凡因该病历管理引发的纠纷，后果由借阅医师负责。 5、病案室负责借阅病历的登记、按规定时间追还病历；向医务部报告 不能按时返还病历的借阅人名单。 6、可能涉及纠纷的病历档案一律不外借，纠纷病历由医务部保管。 7、住院患者转院治疗，可携带病历摘要或复印件，病历不得转往其它 医院。 8、实习生、进修医师不得查阅病历。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的， 应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务部批 准后予以协助。 北京金桥医院 23 （三）病历复印（复制）管理制度 根据国务院医疗事故处理条例及卫生部医疗机构病历管理规定 ， 制定医院病历复印（复制）管理制度。 1、医务部负责医院病历复印（复制）管理工作。医务部受理住院病人 的病历复印（复制） ；客服部负责门诊病历复印（复制） 。各临床、医技科 室和其它部门不得擅自复印（复制）病历资料。 2、患者如需要复印门诊病历，由客服部工作人员按照规定审核、复印； 复印住院病历由医务部审核、复印。 3、如发生医疗纠纷争议，患者或其代理人在病房内提出复印或封存病 历要求时，由病房通知医务部（或医院总值班）人员到现场处理。 4、医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （1）患者本人或其代理人； （2）死亡患者近亲属或其代理人； （3）保险机构； （4）公安，司法机关。 5、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供身份证明（身份证） ； （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者身份证及代理人的身份证、 申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本、律师证及委托代理证明） ； （3）申请人为死亡患者近亲属的应当提供： 患者死亡证明及其近亲属的身份证， 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本） 。 北京金桥医院 24 （4）申请人为死亡患者近亲属代理人的应当提供： 患者死亡证明及患者近亲属身份证， 患者近亲属代理人的身份证， 死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本） ， 申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（律师证及委托 代理证明） 。 （5）申请人为保险机构的应当提供： 保险合同复印件， 承办人员的有效身份证明， 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料； 患者死亡应提供： a.应当提供保险合同复印件； b.承办人员的有效身份证明（身份证） ； c.死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。 d.合同或者法律另有规定的除外。 （6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料 的应提供 出具采集证据的法定证明， 执行公务人员的有效身份证明。 6、医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时 限完成病历后予以提供。 7、复印病历只能对客观病历部分进行复印。 客观病历：门诊病历；住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、 北京金桥医院 25 医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意 书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 8、申请复印门诊病历者需到客服部申请；申请复印住院病历者需到医 务部申请。经审核有效证明或证件后予以复印，进行登记（包括、病历、 化验、影像检查报告的页数） 。 9、申请复印者需按规定交纳复印费用。 10、复印（复制）病历资料经申请人核对后加盖北京美迪中医皮肤病 医院病历复印章，申请复印者在登记上签字后领取。 11、复印后原始病历应立即返还病案室（或病房） 。 北京金桥医院 26 十、查对制度 （一） 、护理查对制度 在进行各种护理操作时要严格执行“三查八对”制度： 三查：治疗、操作、发药前查；治疗、操作、发药时查，治疗、操作、 发药后查。 八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 1、医嘱查对制度 （1）处理医嘱时必须认真查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必须问清 楚后方可执行。 （2）执行医嘱时须认真核对，执行人在医嘱单上记录执行时间及签全 名，夜间临时医嘱须与值班医生核对后执行。 （3）当日医嘱处理完毕后，必须有两名以上护士进行核对。 （4）每日主班护士负责核对前日大夜班护士所处理过的医嘱内容，并 做好登记。小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大夜班护士负责查 对小夜班护士处理的医嘱，并做好登记。 （5）护士长定期参加医嘱大核对，核对结果记录在专用登记本上。 （6）一般情况下不执行口头医嘱，抢救及手术过程中需执行口头医嘱 时，护士应立即与医生核对复述一遍，得到医生确认后方可执行，并立即 记录。用后的空安瓿等暂时保留，便于核查。 2、发药、注射、输液查对制度 （1）严格执行 “三查八对”制度。 （2）备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂痕、瓶口有无 北京金桥医院 27 松动、裂缝、药液有无混浊、过期、有效期和批号等，如不符合或标记不 清不得使用。 （3）给药前注意询问病人有无过敏史，多种药物同时使用，要注意配 伍禁忌。 （4）清点药品和使用药品时，应检查药品质量、标签、失效日期和批 号，如不符合要求不得使用。 （5）病人有疑义时，要再次认真核对，确认无误后方可执行。 （6）使用毒、麻、限、精神、剧药物时，要经反复核对，用后保留安 瓿，做好各项登记。 （7）使用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时间。超过有效期 不得使用。 （8）用药后注意观察有无药物反应发生。 3、手术查对制度 （1）病房或急诊护士为患者手术前准备时应核对床号、姓名、性别、 年龄、诊断、手术名称及手术部位与划线部位是否相符。 （2）手术室护士接患者时，应再次核对科别、床号、姓名、性别、年 龄、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食情况，术前用 药情况，药物过敏试验结果，X 片和病历。 （3）检查无菌包内的灭菌指示卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记 录单的背面。 （4）胸腹腔或深部组织的手术，手术开始前，器械护士与巡回护士共 同清点纱垫、纱布、缝针、器械等数目，关闭胸腹腔之前再次清点，关闭 胸腹腔之后第三次清点，患者出手术室之前，第四次清点并做好记录。 北京金桥医院 28 （5）妥善保管手术标本，及时登记并核对科别、姓名、部位和标本名 称。送往病理科的标本，与病理科认真核对并做好登记。 4、供应室查对制度 （1）每日清点科内无菌物品基数，检查无菌物品灭菌日期，保证各种 无菌物品均在有效期内。 （2）回收待消毒物品时，要查对数量、性质及清洁处理，要查情况， 收送双方在登记本上签字。 （3）准备待消毒物品时对品名、数量、性质及清洁度。 （4）物品灭菌结束后，检查消毒效果。 （5）发放无菌物品时要查对名称、灭菌标记和消毒日期。收送双方在 登记本上签字。 （二） 、医疗查对制度 1、临床科室 （1）开医嘱、处方时应对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（或 门诊号）进行查对； （2）检查、治疗时要应查对病人姓名、性别、年龄、床号、 （或门诊 号） ，特别是男科、体检要查对男性婚否或有否性生活史； （3）麻醉医师、手术医师术前应查对病人姓名、性别、年龄、床号、 住院号、手术名称、手术部位。 2、医技科室 （1）药剂科 配方时应查对处方内容、药物包装、配伍禁忌； 发药时应查对药物名称、规格、剂量、用法与处方内容是否相符， 北京金桥医院 29 查对姓名、性别、年龄等，避免发错。 （2）检验科 采集标本时，查对科别、床号、姓名检验项目； 收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、标本数量和质量； 检验时查对试剂、项目、结果双查双签，一人工作时重复查对一次； 发报告时查对科别、姓名、性别、检验项目。 （3）放射科 投照时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号； 诊断时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号及临床诊断。 发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号。 （4）B 超室 检查时查对科别、姓名、性别、年龄、婚否或有否性生活史、检查 部位。 诊断时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、临床诊断。 发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、部位。 （5）病理科 收集标本时查对科别、姓名、性别、年龄、标本、固定液。 制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断。 发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、标本种类、病理诊断。 北京金桥医院 30 十一、分级护理制度 （一） 、特级护理： 1、病情危重，随时需要进行抢救的病人。 2、各种复杂或新开展的大手术术后的病人。 3、严重外伤和大面积烧伤的病人。 临床护理标准： 1、根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。 2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸 道及各种管路的通畅，准确记录 24 小时出入量。 3、制定护理计划或护理重点，认真、详细、据实填写危重患者记录单。 4、为患者做好生活护理，做到“六洁” 、 “四无” ，即脸、头发、手足、 皮肤、会阴、床单位清洁，无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。 5、备齐抢救药品和器材，严格执行无菌操作规程，用物按规定时间更 换。 （二） 、一级护理 1、重症患者，各种手术后需严格卧床休息或有意识障碍的病人。 2、生活不能完全自理，且随时有发生意外的可能者。 3、病情相对稳定，生活不能自理者。 临床护理标准： 1、每 1530 分钟巡视一次病房，密切观察病情变化，观察特殊治疗 或特殊用药后的反应。 北京金桥医院 31 2、根据医嘱及护理常规执行各项治疗性操作。 3、按要求完成基础护理、专科护理，必要时制定护理计划。 4、掌握患者病情、诊断、治疗、护理、阳性体征、异常化验检查结果， 以及患者的情绪。 5、满足患者的基本生活需要，做到“六洁” 、 “四无” 。 6、对患者的客观情况及各项护理措施及效果进行认真记录。 7、根据患者需要做好健康宣教。 （三） 、二级护理 1、因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。 2、疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者； 临床护理标准： 1、12 小时巡视一次病房，观察和掌握患者病情，有变化时随时记录。 2、了解主要的化验和检查结果。 3、按常规监测患者的生命体征变化。 4、协助患者进行生活护理，督促、检查、指导患者做到“六洁” 。 5、做好健康宣教和康复指导。 （四） 、三级护理 1、病情稳定的恢复期患者。 2、生活能完全自理者或择期手术患者。 临床护理标准： 1、每 34 小时巡视一次病房， 2、按常规监测患者的生命体征变化。 北京金桥医院 32 3、督促、检查患者做到“六洁” 。 4、病情有变化随时记录。 5、做好健康指导。 （五） 、分级护理质量标准 1、病情观察 （1）按护理常规要求，对患者进行有针对性和特异性的观察。 （2）根据护理级别要求，严密监测患者生命体征。 （3）认真、据实记录护理记录单。 （4）根据医嘱准确留取各项标本。 2、基础护理 （1）准确实施各项护理措施。 （2）保持患者头、面部、口腔、指甲清洁，无异味、无污垢。 （3）保持患者全身皮肤、会阴清洁，无不可抗拒的情况下做到无压伤。 （4）新入院患者 24 小时内完成个人卫生。 3、病房环境及床单位 （1）病房干净、清洁、整齐，物品按需放置。 （2）每周更换被服，如有污迹随时更换。 （3）床头柜桌面整洁，物品摆放有序。 北京金桥医院 33 十二、病人安全管理制度 为进一步加强护理安全管理，提高护理质量，杜绝减少护理缺陷，提 出以下预案： 进一步加强护理安全体系建设: 实行责任护士护士长护理部主任负责制，各级指控人员职责明确， 一级对一级负责，并实行问责制和责任追究制。 2、落实完善护理安全规划，做到有章可循。各级护理人员在诊疗护理 活动中，必须严格遵守护理法律法规、部门规章和诊疗规范，遵守职业道 德规范。 （1） 、强化岗位管理，明确岗位职责。 （2） 、严格交接班制度，尤其急危重症做好床头交班。严密观察病情 变化，做好护理记录。 （3） 、健全护理管理制度，尤其毒、麻、精神、药品及抢救物品的管 理，时刻保持性能良好。 （4） 、做好消毒隔离，进一步完善控制院内感染。 （5） 、对护理缺陷严格执行登记报告制度，轻中度缺陷 24 小时内报科 主任、护理部。重度缺陷及时上报科主任，护理部、分管院长。24 小时内 有书面材料上报有关部门. 3、继续加强安全教育，防范差错隐患，每月进行一次护理安全教育并 做好记录，各科室根据本科特点，制定护理缺陷防范和处置预案。 4、强化职业道德，改善服务态度，培育医院精神，确立爱医院、爱岗 位、爱病人观念。开展温馨护理活动，提高服务意识，树立良好的护士形 北京金桥医院 34 象。 以上预案，各护理单元要认真执行，护理部将定期进行护理安全检查， 督促落实，并对违规者进行相应处罚。 北京金桥医院 35 十三、重大手术报告、审批制度 1、手术报告和审批程序： 即手术医师将患者可选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术 风险等情况，向患方告知，经全科会诊讨论手术风险及并发症，同意手术， 患方接受手术并由科主任签字，填写重要手术审批单 ，上报医务部。 2、我院界定的重大手术为： （1） 、邀请院外专家参加的手术。 （2） 、预知预后不良或危险性很大的整形美容手术。 （3） 、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 （4） 、外宾、港、澳、台、知名人士的手术。 （5） 、大型破坏性手术 （6） 、可能导致毁容或致残