课件：邓主任便秘讲稿.ppt

2004.6.26莆田（37张）,1,排便障碍的诊断与治疗体会,福州市第一医院 邓正明,2004.6.26莆田（37张）,2,主要内容：,排便障碍概述 排便障碍病因学分类 排便障碍检查 排便障碍诊断 五种常见排便障碍的治疗,2004.6.26莆田（37张）,3,第一部份：概述,排便障碍的主要表现是便秘与排便困难，它本身不是一种独立的疾病,而是可由多种疾病在消化道表现出来的一组症状。 有许多误以为只有每天排便1次才算正常,也有人因内痔脱垂、引起肛门异物或而误认为是排便不全；也有人把略干的成形便认为是排便障碍，临床上把每周少于3次自然排便，或大便干硬，或大便不干硬但排出困难，但伴有不适才能认定为排便障碍。,2004.6.26莆田（37张）,4,有许多误以为只有每天排便1次才算正常,也有人因内痔脱垂、引起肛门异物或而误认为是排便不全；也有人把略干的成形便认为是排便障碍，临床上把每周少于3次自然排便，或大便干硬，或大便不干硬但排出困难，但伴有不适才能认定为排便障碍。,2004.6.26莆田（37张）,5,因此“便秘”两字，不因成为独立的诊断，在其项下应引出可能的病因，如一时无法认定应附括号注明原因待查以便进一步检查认定。 对一时难以明确原发的患者，必须先排除已知的重大器质性病变。只有在全面系统检查后仍未能发现已知的器质性病变时，才考虑进行有关功能检查，如肠道传输、肛肠动力学、排粪造影，盆底肌电图等检查。,2004.6.26莆田（37张）,6,第二部份：病因学分类,一、按病理生理分类 1、器质性： （1）先天性大肠内腔扩张和肠管形态异常，如巨结肠、乙状结 肠过长。 （2）后天性大肠内腔狭窄和结肠肛管通过障碍： a、肠内性：如结肠癌、直肠癌、溃疡性大肠炎 (肠管狭窄 、多发假性息肉) b、肠外性：如子宫脱垂、膀胱疝、后阴道疝、直肠前突 盆底松驰(会阴下降症候群)、耻骨直肠肌痉挛综合症、 直肠粘膜内脱垂、直肠全层内脱垂、完全性直肠脱垂。,2004.6.26莆田（37张）,7,2、功能性,（1）单纯性： 由于生活、饮食习惯改变所致的短期一过性排便障碍。 （2）痉挛性： 过敏性大肠症候群(又分为乙状结肠症候群、脾曲综合症、肝曲综合症)。本病是由于大肠运动和分泌失调造成，无器质性病变。其主要原因与精神刺激、内脏神经功能挛乱有关。它的主要症状除排便障碍外可伴有肠管痉挛、腹痛等症状。结肠镜、饮灌肠摄片除可体现肠管痉挛外，无其他器质性改变的征象。,2004.6.26莆田（37张）,8,(3)肠外性： 由外原发病引起的结肠运动功能抑制。如脊髓损伤、脊髓结核、脑出血、甲状腺功能低下等。 (4)药源性： 使用过量的解痉收敛药，如苯乙哌啶、次碳酸链、鞣酸蛋白等。,2004.6.26莆田（37张）,9,二、按解剖学分类,1、结肠性 2、直肠肛管性 3、盆底性,2004.6.26莆田（37张）,10,总结（病因学分类）,由于结肠、直肠、肛管盆底疾病、乃直肠外其他疾患都可能导致排便障碍，因此临床上必需通过详细的查询病史、体格检查、化验、饮灌肠或气钡双重造影、电子结肠镜或肛肠专科特殊检查等一系列程序后予以综合判断才能作出正确的诊断。,2004.6.26莆田（37张）,11,第三部份：检查,一、体格检查 1、必须按诊断学的要求进行全面系统的体格检查。绝不可以为便秘是小毛病而马虎对待，以致遗漏了重要的病变。,2004.6.26莆田（37张）,12,2、肛门直肠检查,（1）视诊： 有无肛裂、瘘口、痔脱垂、肛周炎症、血迹等。嘱患者作排便动作，有会阴下降者可见盆底以肛门为中心明显向下突出超过2cm以上；甚至降至坐骨结节之下；再嘱收缩肛门，盆底支配神经严重受损者，收缩能力减弱或消失。,2004.6.26莆田（37张）,13,(2)直肠指诊：,正常肛管在指诊时可容一指通过，张力中等，嘱患者作排便动作时，外括约肌，盆底肌可明显放松。 若肛管张力增高，提示肛管附近可能有刺激性病变。如肛管不能通过或勉强通过一指，则肛管有器质性狭窄，常见于低位肿瘤，肛管手术后或硬化剂注射不当瘢痕形成。 部分患者直肠壶腹中可扪及坚硬粪块。若直肠中贮留大量粪块而并无明显便意，提示直肠动力低下。,2004.6.26莆田（37张）,14,直肠前突患者在排便动作时可在括约肌上方，耻骨联合下方扪及袋状薄弱区。直肠内套叠之肠壁松驰，指诊时直肠内有粘膜堆积的感觉，有时也可以扪到套叠之肠壁。 盆底失驰缓综合症患者，嘱作排便动作时可明显感觉到盆底肌、耻骨直肠肌，外括约肌各部不松驰；病情严重者，肛管直肠环明显增大肥厚、僵硬，活动度减弱，肛管张力增高，并有明显疼痛。用食指压迫直肠壶腹各方向检查盆底感觉功能亦即直肠感觉功能，可粗略估计其受损的程度。,2004.6.26莆田（37张）,15,3、肛门镜检查,内痔、低位直肠肿块均可窥及。当直肠粘膜有充血水肿，糜烂而难以用一般炎症解释时，应考虑直肠内套叠的可能性。若直肠中有来源不明的血迹，特别是陈旧性血迹应考虑上方肿瘤的可能。应进一步作电子肠镜检查。,2004.6.26莆田（37张）,16,二、辅助检查,1、钡灌肠： 是一种诊断结肠器质性病变的主要方法。可发现冗长结肠、结肠增宽、结肠下垂。如在侧位片上，骨盆入口处乙直肠宽度超过6.5cm，可以定为异常。 2、内窥镜检查： 主要是排除肠占位性病变。此外长期用肥皂水灌肠者可见其肠粘膜水肿，血管纹理不清。长期服用蒽醌类泻药者，可见粘膜黑变，其颜色从浅褐色至黑色不等。,2004.6.26莆田（37张）,17,3、结肠传输功能检查： 系利用不透X线的标志物，口服后定时拍摄腹部平片，追踪标志物在结肠中的传输状况，判断结肠内容物传输速度及受阻部位的一种方法。 4、肛肠动力学检查： 利用压力测定装置，检查内外括约肌、盆底、直肠功能状态及它们之间的协调情况，对判定便秘与上述结构的功给失常是否有关有重要意义。,2004.6.26莆田（37张）,18,5、盆底肌电图检查： 应用电生理技术检查盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态，及其支配神经的功能状态。由于该项检查对操作者的技术要求较高，检查结果亦较难判断，所以目前仅用于观察模拟排便时盆底的横纹肌有无异常放电的情况。由于使用针电极时系创伤性检查，易诱发保护性放电而造成假阳性，尤在同时使用多根电极时，经验不足者常判断失误，应引起注意。,2004.6.26莆田（37张）,19,6、排粪造影检查：将钡剂注入直肠、结肠（有时还可口服钡剂以观察小肠）后，患者坐在特制的易透X线的便器上，在患者的排便过程中，录像或多次摄片，以观察肛管、直肠的影像学改变情况，并结合临床资料及其他检查结果予以综合诊断。 7、组织学检查：疑为先天性巨转肠时，应进行活检。取材应在齿线上方11.5cm为好，因过高部位的取材有可能遗漏“超短段巨结肠”。,2004.6.26莆田（37张）,20,第四部份：诊断,起病时间对诊断有一定的意义，幼年起病提示病因可能与先天因素有关，而近期发病多因肠道器质性病或饮食，环境因素所致。 伴有排便疼痛者提示肛管附近有病变，而排便无痛却伴有血和粘液者则多为结肠或直肠腔内病变。,2004.6.26莆田（37张）,21,不良饮食习惯如进食量少、饮水少、偏食、不喜食瓜果蔬菜等富纤食品，不良排便习惯或经常忽视便意者，逐步升级地滥用泻药者，或因某种疾病长期服用某种可致便秘的药物，一些较为特异的表现如排便时间延长、反复过度用力、直肠胀满、排便不全、手助排便等常提示盆底出口的病变。,2004.6.26莆田（37张）,22,粪便的物理状态，如长期排板粟状干硬便提示排便障碍可能是结肠性的；而软便排出困难，粪条变细者提示排便障碍的原因可能在直肠、肛管或盆底疾患。,2004.6.26莆田（37张）,23,第五部份：治疗,强调在诊断明显后针对病因进行治疗。 其治疗的目的是： 恢复正常排便频率和正常粪便硬度； 解除排便障碍引起的不适； 维持适当的排便规律而无需人为的帮助； 缓解可致排便障碍的原发病。,2004.6.26莆田（37张）,24,因此要求医生要熟悉排便生理，对患者的排便障碍、病理、生理有深刻的了解，正确选用各种治疗方法。 对已查出的原发病，明确诊断后采用相应的措施，进行积极的治疗。如肛裂可行扩肛或内括约肌侧切术，结肠肿瘤则行根治或姑息切除；肛管狭窄则行手术矫形；由于药物所致则应停服该药物，改用其他药物。,2004.6.26莆田（37张）,25,此外，无论何种原因引起的排便障碍，纠正不良饮食习惯，纠正不良排便习惯及参加适量的体育锻炼都是很重要的一种辅助手段。 下面试就笔者近年来在临床上治疗常见的由五种不同原因引起排便障碍的尝试，作一简单的抛砖引玉：,2004.6.26莆田（37张）,26,1、慢传输型排便障碍,本型X线肠传输试验。提示传输时间明显高于正常值，亦有的患者伴有结肠下垂或结肠冗长。 虽然有许多学者介绍用结肠切除术治疗本型便秘取得较好的效果，但国人多不愿意接受此手术。,2004.6.26莆田（37张）,27,笔者应用益脾补肾法治疗收到了一定的效果，脾虚中气不足，无力宣导大肠，用补中益气汤为骨架方，增加当归、白术用量，加肉苁蓉、威灵仙、枳壳。肾阴虚用六味地黄汤加麦冬、首乌、桑堪。,2004.6.26莆田（37张）,28,2、直肠前突型排便障碍：,指诊时直肠前壁薄弱强力努力责时可呈囊袋状向阴道方向膨出，X线排粪造影，可见直肠壁向前突出，按位置可分低、中、高位三种。 低位直肠前突多由分娩时会阴撕裂引起；中位直肠前突最常见，多因产伤引起；高位直肠前突是由于阴道上1/3主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松驰所致，常伴有阴道后疝、阴道外翻、子宫脱垂。 按深度可分轻（0.5-1.5cm）、 中(1.6-3cm) 、重（3.1cm)，气囊排出试验超过5分钟。,2004.6.26莆田（37张）,29,笔者临床上对中度以上的患者在排除其他原因后多采用经阴道修补，配合内服补中益气汤为骨架方辨证化裁的中药汤剂，以巩固疗效减低复发率。,2004.6.26莆田（37张）,30,3、耻骨直肠肌痉挛肥大型排便障碍,辨证要点在指诊时可触感到肛管较常人明显延长，耻骨直肠肌明显肥大、触痛、有时有锐利边缘、患者便型细小，排粪时肛门或骶区疼痛、精神常紧张，气囊试验不能排出，直肠传输检查，有直肠内潴留，排粪造影静止相及力排相均有阁架征。,2004.6.26莆田（37张）,31,笔者对此型患者早期者采用定期局麻下指扩，配合中药内服，镇静剂、多饮食物，按摩，等综合治疗。严重者采用耻骨直肠肌部分切除术，手术时切除的肌束应大于1.5cm，术中应注意彻底止血，并放置引流片达24小时后拔除。术后应注意抗感染，并配合定期指扩或气囊扩肛。,2004.6.26莆田（37张）,32,4、会阴下降型排便障碍,患者蹲位努挣时，肛门常可超过耻骨联合下缘和尾骨连线2cm以上，甚或超过坐骨结节连线，指检时肛管扩张力及收缩力均明显下降，肛门镜检查常可见堆积粘膜堵塞镜端，排粪造影静态相显示会阴下降及少许直肠前出；力排相可见整个会阴下降3.5cm以上。,2004.6.26莆田（37张）,33,治疗上可采用夹层式消痔灵注射，并配合中药内服，饮食调节，改变排便习惯，必要时可采用经肛门修复术。,2004.6.26莆田（37张）,34,5、盆底痉挛型排便障碍：,此型系由盆底肌功能紊乱，反常收缩引起、无器质性病变，排粪造影时直肠角不增大，甚或变小；结肠传输功能检查有直肠潴留或左结肠、乙状结肠传输延迟。 行直肠指诊时嘱患者作模拟排便动作，可感到肛管不松驰反而紧缩，与耻直肌型不同的是无肌纤维肥大改变。,2004.6.26莆田（37张）,35,临床上笔者常采用便前温水坐浴或场效应理疗，配合中药辨证治疗，及西药镇静剂，可收到一定的治疗效果。有条件的患者可采用生物反馈疗法。,2004.6.26莆田（37张）,36,太宁栓具有保护粘膜、润滑肠道的双重作用。 它能很好地覆盖肛肠粘膜，包裹粪块，固态甘