课件：普通外科学腹外疝.ppt

,长沙市中心医院外科 白剑,腹 外 疝,内 容,腹外疝的概论 腹股沟疝：斜疝和直疝 股疝 其他腹外疝：切口疝 脐疝 白线疝,第一节 概 述,单侧和双侧斜疝,腹 外 疝（Hernia） 疝的定义: 人体内任何脏器或组织离开原来 解剖部位，通过人体正常或不正 常的薄弱区或缺损孔隙进入另 一 部位 疝的分类：腹外疝 腹内疝,腹外疝概念 由腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或缺损孔隙向体表突出,所形成，类似一个腹膜憩室，是外科学最常见的疾病之一,腹内疝概念 腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成 如： 网膜孔疝,腹外疝的病因,1. 腹壁强度 某些组织穿过腹壁的部位 腹白线发育不全 手术切口愈合不良、外伤、感染等 2. 腹内压 慢性咳嗽、慢性便秘 排尿困难、搬运重物 举重、腹水、妊娠、啼哭等,腹外疝的解剖构成,1. 疝囊： 疝囊颈（疝门） 疝囊体、疝囊底 切口疝多无完整疝囊 2. 疝内容物 3. 疝外被盖,腹外疝临床分类,(1)按解剖部位分 腹股沟疝、股疝、 脐疝、切口疝等 (2)按发病机制分 先天性 后天性,腹股沟疝（斜疝和直疝）、股疝、脐疝等,先天性,后天性,(3)按临床表现分 易复性疝（reducible hernia） 难复性疝（irreducible hernia） 滑动疝（盲肠、乙状结肠、膀胱成为疝囊壁） 嵌顿疝（incarceated hernia） Richter疝（部分肠壁嵌顿） Littre疝（小肠憩室嵌顿） Maydl疝(逆行性嵌顿疝) 绞窄性疝（strangulated hernia）,滑动疝,Richter疝 Littre疝,逆行性嵌顿疝 (Maydl疝),绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,第二节 腹股沟疝 （inguinal hernia）,腹股沟区解剖层次,皮肤、皮下组织、浅筋膜 腹外斜肌（外环口） 腹内斜肌与腹横肌（联合腱） 腹横筋膜（内环口） 腹膜外脂肪、腹膜壁层,腹股沟管解剖,1.4-5cm长 2.内、外两个口 3.前、后、上、下四个壁 4.精索、圆韧带通过,腹股沟管的走向,直疝三角 (hesselbach三角),(1) 组成：是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 (2) 直疝的方向,先天性,后天性,腹股沟疝的发病机制,鞘突,腹股沟疝的临床表现,1.肿物 、坠胀感 2.嵌顿时：腹痛 急性机械性肠梗阻 3.绞窄时：全身中毒反应 4.体征： 腹股沟肿物,腹股沟斜疝,2厘米,1. 肿物 2. 体征,腹股沟直疝,腹股沟疝的分型,鉴别诊断,1. 是否存在腹股沟疝？ (1)睾丸鞘膜积液 (2)交通性鞘膜积液 (3)精索鞘膜积液 (4)隐睾 (5)急性肠梗阻 (6)肿大淋巴结,2.是直疝还是斜疝？ 3.是什么临床类型疝？ 有无嵌顿？ 有无绞窄？,治 疗,1.非手术治疗 (1)适应证： 1岁 未绞窄 不耐受手术 (2)方法： 疝带 手法复位,2.手术治疗 (1)适应证：1岁 (2)禁忌证： 不能耐受手术 局部有严重皮肤病 缓做：致腹内压增高的病因 持续存在,3.手术方法 (1)传统的疝修补术：疝囊高位结扎管壁修补 A.疝囊高位结扎术 适用：婴幼儿 局部有严重感染 B.加强或修补腹股沟管管壁 前壁、后壁,加强或修补腹股沟管前壁的方法,Ferguson法 方法：在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱 缝至腹股沟韧带上 目的：消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带 之间的空隙 适用于：腹横筋膜无显著缺损 腹股沟管后壁健全, Bassini法：精索移至内、外斜肌之间 提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。 适用：成人（应用最广） 腹壁一般薄弱的斜疝、直疝 Halsted法：精索移至皮下 适用：老年人、后壁严重薄弱者,加强或修补腹股沟管后壁的方法, Mcvay法：精索移至腹内、外斜肌之间 特点：与耻骨梳韧带缝合 适用：腹壁严重薄弱者（大斜疝）， 成人或老人复发性斜疝、直疝及股疝 Shouldice法：精索移至腹内、外斜肌之间 （Bassini法重叠缝合腹横筋膜） 特点：重叠缝合腹横筋膜 适用：成人大斜疝、直疝,Ferguson（前壁） Mcvay Bassini Shouldice （后壁） Hastled（后壁） 传统的疝修补术,（2）无张力疝修补术：（人工高分子修补材料） 优点：疼痛轻、恢复快、复发率低 A.平片无张力疝修补术 补片置于精索后以加强腹股沟管后壁 B.填充式无张力疝修补术 锥形网补片置于精索后以加强腹股沟管后壁 C.巨大补片加强内脏囊手术 较大补片置于腹股沟处以加强腹横筋膜,无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,（3）经腹腔镜疝修补术 优点：创伤小、疼痛轻 恢复快、复发率低 缺点：技术设备要求高 需全麻、费用高,A.经腹膜前法 B.完全经腹膜外法 C.经腹腔内法 D.单纯疝环缝合法 基本原理 A、B、C：从后方用网片加强腹壁的缺损 D：用钉或缝线使内环缩小（用于较小斜疝）,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,手法复位 手术 手法复位 时间3-4小时内 无腹膜刺激征 年老体弱或伴其他严重疾病 而估计肠袢尚未绞窄坏死者,？,手术治疗 A.判断肠管生机： 颜色？蠕动？ 动脉搏动？ B.肠切除？肠外置？ C.修补还是不修补？,嵌顿性和绞窄性疝的注意事项,(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后， 一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,复发性腹股沟疝的处理原则,A.真性复发疝 在疝手术部位再次发生疝 B.遗留疝:伴发疝 C.新发疝 B、C又称假性复发疝,疝再次修补手术的基本要求： 由具有丰富经验的、能够做不同类型疝手术的医师实施 手术步骤、修补方式因人而异 辨别其复发类型并非必要,股 疝 （femoral hernia）,占腹外疝3%5% 多见于40岁以上妇女： 骨盆宽大 联合肌腱和腔隙韧带较薄弱 股管上口宽大松弛 妊娠,定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝,股管的解剖,1.股管有上、下两个口 上口：股环 下口：卵圆窝 2.股管有前、后、内、外四条缘 前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带 内缘：腔隙韧带 外缘：股静脉 特 点：易发生嵌顿及绞窄,股管解剖,股疝的临床表现,肿块 ：卵圆窝处肿物 咳嗽冲击感不明显 局部疼痛 急性机械性肠梗阻,股疝的鉴别诊断,1.腹股沟斜疝：与腹股沟韧带的关系 2.脂肪瘤：基底地活动度？ 3.淋巴结肿大 4.大隐静脉曲张结节样膨大：压迫股静脉 5.髂腰部寒性脓肿：位置、波动感、腰椎病征,股疝的治疗,手术治疗：McVay法修补术 无张力疝修补术 腹腔镜疝修补术 手术入路：腹股沟上修补术 腹股沟下修补术 关键： 关闭股环,2厘米,其他腹外疝,一、腹部切口疝 二、脐疝 三、白线疝,腹 部 切 口 疝,腹部切口疝多见于腹部纵行切口： 经腹直肌切口（下腹部尤多） 正中切口 旁正中切口,原 因,1.解剖因素： 除腹直肌外，组织的纤维都是横行的 缝线容易在纤维间滑脱 肌的横向牵引力引起切口哆裂 肋间神经被切断,2.手术操作不当：切口感染 3.留置引流物过久 4.切口过长 5.切口缝合不严密 6.麻醉效果不佳 7.术后腹胀 8.术后剧烈咳嗽 9.创口愈合不良,临床表现,腹壁切口处肿块 较大切口疝可有：腹部牵拉感、食欲减退、恶心、 便秘、腹部隐痛 难复性疝：不完全性肠梗阻 很少发生嵌顿,治疗原则,手术修补： （1）切除疝表面手术瘢痕 （2）显露疝环 （3）回纳疝内容物 （4）无张力条件下缝合腹壁 较大切口疝可使用人工材料或自体筋膜组织修补,脐疝,小儿脐疝,发病原因：脐环闭锁不全 脐部疤痕组织不够坚强 腹内压增加 （啼哭、便秘） 临床表现：啼哭时脱出，安静时消失 处 理： 2岁前非手术治疗 2岁后脐环直径大于1.5cm，手术 5岁以上应手术,成人脐疝,后天性、少见 孕妇、肝硬化腹水者 脐环小、易嵌顿或绞窄 手术治疗：切除疝囊、缝合疝环 保留脐眼,白线疝,白线的腱纤维为斜行交叉 腹胀可撕破腱纤维 疝内容物为腹膜外脂肪、大网膜 早期无症状；腹膜牵拉引起症状 小且无症状者无需手术 手术：切除脂肪、缝合白线、缺损大需要人工材料,重 点,1.腹外疝的概念 2.腹股沟疝的临床分类、诊断 3.斜疝与直疝鉴别 4.了解腹股沟疝的治疗及手术方式 5.了解嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,Thank you !,Organ Transplantation Center, the First Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University , Guangz