课件：健康评估课件问诊.ppt

Basic Clinic Skill,问 诊 INQUIRY,问诊 INQUIRY,问诊是护理人员通过对患者或有关人员的系统询问、交谈而获取疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等健康史过程。,问诊的重要性,一、是建立良好的护患关系的桥梁。 二、是获得诊断依据的重要手段。 特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。,问诊的重要性,实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。 问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。,问诊的重要性,三、是了解病情的主要方法。 四、可为进一步检查提供线索。,问诊的方法和技巧及注意事项,护理人员应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。,问诊的方法和技巧及注意事项,1.从礼节性的交谈开始，过度性交谈 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 3.注意时间顺序。（避免暗示性的提问） 4.态度要诚恳友善(避免套问和逼问) 5.避免重复提问（避免使用有特定意义的医学术语）。,6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 7、根据情况采取开放式或封闭式提问 8、结束语 9、综合分析,高血压病人问诊,1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的 2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药 物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用 药情况,高血压病人问诊,6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。,问诊的内容与病史,一. 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。,二.主诉 chief complains 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，及时间,也就是本次就诊最主要的原因。 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。,二.主诉,咽痛、高热天 活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”,三.现病史,即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因,4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 8、健康问题对其影响,（1）发病缓急、环境与患病的时间 如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。,（2）发病原因或诱因 如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神应激等诱因。,在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。,（3）主要症状的部位、性质、持续时间及特点 如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解。,如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。,（4）发展过程及其演变 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。,手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。,（5）伴随症状 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变。,2019/8/26,25,可编辑,（6）疾病发生后所经过的检查及治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等,（7）病程中的一般情况，如精神状态、食欲和食量、体重、睡眠、体力、大小便等。,4 既往史 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。 传染病、地方病病史，预防接种情况， 有无药物过敏、外伤及手术史。 如患高血压和糖尿病病人诊断冠心病的可能性要增大。,既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。,既往病史的可靠性或者可信度不一样。对于一个外科手术病人，如果既往患过心肌梗死、做过冠状动脉旁路手术或者经皮冠状动脉球囊扩张术，那么患者肯定为冠心病；但对于心前区疼痛的年轻女患者就不一定是心绞痛.,5 系统回顾 身体-心理-社会系统回顾 临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以询问，以了解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回顾的提要如下：,（1）呼吸系统 咳嗽的性质、程度和频率，咳嗽发生和加剧的时间，与气候变化的关系，咳嗽有无痰液。痰液的性状、量、颜色和气味等。咯血的量及颜色。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。,胸痛的部位、范围、性质及其与呼吸、咳嗽、体位变化的关系，有无压痛，有无其它伴随症状，如发热、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、工作环境、吸烟史、结核病接触史等。,（2）循环系统 心悸及其发生的诱因，心悸发生和持续的时间。心前区疼痛的部位、性质、程度、出现与持续的时间及放射部位，胸痛发作的诱因及缓解方式。呼吸困难的程度、诱因、与体力活动和体位的关系。,有无咳嗽、咯血和咯痰等；水肿的程度、出现的部位及其时间；及尿量（包括夜尿量）改变，有无昼夜变化；有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有无高血压、糖尿病等病史。,（3）消化系统 平时饮食的质量和习惯，有无口腔疾病，有无食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、腹胀，有无吞咽困难，以上情况出现的急缓、程度、持续时间及进展情况，与食物性状及精神因素的关系。,呕吐发生的诱因、时间、频次，呕吐物的性质、量、颜色及气味。呕血的量及颜色，伴随症状。腹痛发生的时间、部位、性质、程度及缓解方式，有无规律性与季节性，腹痛与饮食、气候变化及精神因素的关系。,大便次数，粪便性状、颜色和气味，排便时有无腹痛和里急后重。腹部包块的部位、形状、大小、压痛、生长速度等。黄疸出现的时间及其与腹痛的关系；体力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。,（4）泌尿生殖系统 有无排尿困难、尿频、尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或尿失禁。水肿出现时间、部位及性质。腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位。既往是否有无咽/扁桃体炎，有无高血压病史、水肿。有无重金属接触或者中毒的病史。,（5）造血系统 有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸等，皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点及瘀斑。肝、脾、淋巴结肿大情况及骨骼疼痛。营养、消化和吸收情况。有无特殊化学药物及放射性物质接触史，家族成员有无出血病史。,（6）代谢与内分泌系统 有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；肌肉震颤及痉挛；性格、智力、性器官发育及其它第二性征、性功能改变等；骨骼、甲状腺、皮肤、毛发改变，体重的变化等；有无结核病、手术、产后出血及高血压等病史。,（7）神经系统 头痛的部位、时间及性质，是否伴呕吐。失眠、嗜睡、记忆力改变、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常，有无焦虑、燥狂、抑郁、幻觉（幻听、幻视、幻想）、自杀念头及定向障碍。,（8）关节骨骼系统 四肢及关节有无肿痛，有无运动障碍、形态异常，有无瘫痪、外伤、骨折及关节脱位；脊柱有无形态异常、疼痛、活动受限；有无风湿病史。,功能性健康形态系统回顾,6、用药史 7成长发展史 生长发育史 月经史 月经初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经及白带。 婚姻史 婚姻状况及爱人健康情况，夫妻关系和性生活情况等。 生育史 人工流产情况，妊娠次数，生产次数及当时情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施和避孕药的使用。 个人史,8家族史 直系亲属的健康状况，有无