课件：甲状腺疾病.ppt

甲状腺疾病,外科教研室,教学目的和要求,熟悉甲状腺疾病的分类 熟悉甲亢手术后并发症的处理 熟悉甲亢手术治疗的适应症和禁忌症 掌握甲亢病人的护理措施,甲状腺功能亢进症,病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。,病例导入,见案例视频22,结合上述病例请思考： 1、为什么不诊断为单纯性甲状腺肿？ 2、甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与 单纯性甲状腺肿有什么不同？ 3、什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？,病例导入,概念,甲状腺功能亢进症，简称甲亢。是血液循环中甲状腺素水平异常增高，作用于全身组织所引起的高代谢状态的临床综合征。,原发性甲亢 （自身免疫性疾病）,长效甲状腺激素：刺激甲状腺功能活动，作用与TSH相似，但作用较TSH持久 甲状腺刺激免疫球蛋白：能抑制TSH,且与TSH受体结合，而增强甲状腺细胞功能，使T3和T4大量分泌 2. 继发性甲亢：原因不明。3. 高功能腺瘤：原因不明。,负 反 馈 下丘脑 垂体 靶腺（甲状腺）,TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合，模拟TSH作用，使T3、T4增多，不受负反馈抑制。,TRH TSH T3、T4,发病机制,分类 原发性甲亢 甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤,1. 原发性甲亢：Graves病 最常见。特点为弥漫性甲状腺肿大伴甲亢，眼球突出。好发于2040岁女性。 2. 继发性甲亢：在结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等基础上，出现甲亢症状。好发于40岁以上女性。 3. 高功能腺瘤：甲状腺内有单个腺瘤，其不受脑垂体的调节。瘤体组织周围的正常甲状腺组织萎缩，无突眼。,二、护理评估,（一）健康史 了解发病的过程，既往有无自身免疫性疾病，有无手术史。 术中出血量、麻醉及手术过程，了解术后恢复情况：生命体征、引流情况、并发症,（二）身体状况,原发性甲亢 女性多见 ， 男女之比1 4 2040岁最多见 多数缓慢起病 少数在应激后急性起病。 三组典型症状 甲状腺肿大 高代谢征候群 眼征,甲亢病人,（1）甲状腺肿大： 多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。 严重时出现压迫症状： 气管呼吸困难； 食管吞咽困难； 喉返神经声音嘶哑； 颈交感神经节霍纳综合征。,甲状腺触诊，甲状腺肿大,（2）交感神经功能亢进 怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚。 怕热是甲亢最突出的症状之一。 T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。 对三大代谢的影响，促进分解代谢。,精神、神经症状： 交感神经功能过度兴奋 。 神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。 手震颤，腱反射亢进 。,甲亢病人双手颤抖（1）,3、突眼征 原发性甲亢病人常伴有眼球突出。 继发性甲亢和高功能腺瘤一般无眼球突出表现。,甲亢病人眼球突出,甲亢病人眼球突出,单纯性突眼,与交感兴奋及甲状腺素作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。,辐辏能力减弱,4、心血管系统表现： 心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。 心悸、胸闷、气短。 严重者可发生甲亢性心脏病。 心动过速、心律失常。 心脏增大，易发生心力衰竭。 收缩压升高，脉压增大。 脉率增快、脉压增大常是判断病情程度和治疗效果的重要标志,5、基础代谢率增高： 常有食欲亢进，体重减轻、消瘦。 由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。 其他 生殖系统表现： 约5060的女性病人可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。 半数男性病人表现性欲下降，约25有阳萎。,呆小症患儿,呆小症患者,眼突颈突长得丑 好吃懒做不长肉 手颤多汗易发怒 夜间睡觉常数数 好事不来心忧忧,（三）实验室与其他检查,1. 基础代谢率（BMR）测定： 公式：BMR（%）=（脉率+脉压）111, 10% 轻、中、重 注：血压单位用mmHg。 2、131I测定：2h摄131I超过人体总量25%，24h50% 3、T3、T4测定：甲亢时T3增高比T4增高明显，对轻型甲亢，甲亢初期和复发性甲亢的诊断更有意义,基础代谢率BMR的计算公式为（） ABMR=脉率+舒张压-111 BBMR=脉率+收缩压-111 C. BMR=脉率+脉压-111 DBMR=脉率+脉压 EBMR=脉率+收缩压,（四）心理状态,甲亢病人本来就交感神经兴奋性增高，如需手术治疗，常致病人更加紧张。,五、处理原则： 手术方法：甲状腺大部切除术，也称甲状腺次全切除术。 腔镜手术。 （1）手术适应证： A.继发性甲亢，高功能腺瘤； B.中度以上的原发性甲亢； C.腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢； ；,D. 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者，或坚持长期用药有困难者； E. 妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术。 禁忌症： A. 青少年病人； B. 症状较轻者； C. 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,甲状腺腔镜手术器械,甲状腺腔镜手术,内科药物治疗： 硫脲类：（1）甲基硫氧嘧啶（MTU） （2）丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：（1）甲巯咪唑（他巴唑，MMI） （2）卡比马唑（甲亢平，CMZ）,护理诊断及合作性问题,1. 焦虑或恐惧 与交感神经兴奋性增高、对手术有顾虑等有关 2. 清理呼吸道无效：分泌物增多、切口疼痛有关 3. 疼痛 与手术切口、不当的体位等有关 4.营养失调：低于机体需要量、基础代谢率 5、潜在并发症：呼吸困难、甲状腺危象、喉返神经损伤等,护理措施,1. 术前护理 （1）完善术前检查： X 线（食管吞钡 气管） 心电图（心脏） 喉 镜（声带） BMR 、T3 、 T4（选择手术时机） Ca 、P （甲状旁腺功能）,2、一般护理 饮食：高蛋白、高热量、高维生素饮食，多饮水；忌用浓茶、咖啡、烟酒及其他辛辣刺激性食物。 （2）体位训练：头低肩高位,2019/8/31,42,可编辑,甲状腺手术病人,3、用药护理 甲亢控制标准：情绪稳定、睡眠好转、脉率90以下、脉压正常、BMR+20%以下 （1）服用碘剂：口服，每日三次，3滴开始，16滴止，然后维持此剂量 （2）也可先服硫脲类，再服用碘剂 （3）少数病人同时服用，控制后服碘剂,碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的分泌，预防甲状腺危象。 减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬便于手术 对碘、抗甲状腺药物无效，心率仍快，可使用普萘洛尔。术前1-2h，术后4-7日。术前不用阿托品（抑制腺体分泌、解除痉挛，迷走神经），可使心动过速。,4、眼睛的护理： 眼睑闭合不全时，可戴有色眼镜； 经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥； 睡眠时可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免干燥，预防感染。,原发性甲亢，甲亢面容,5、术前准备：呼吸道准备，胃肠道准备：12h禁食，4h禁水，备急救物品 6、心理护理：避免情绪激动、限制访客;精神紧张者，应用镇静剂；心动过速者，应用普萘洛尔,（二）手术后护理,1. 一般护理 （1）饮食： 麻醉作用消失后，进温凉流质饮食，不要过热，以免引起切口渗血；吞咽疼痛，可在进食前用止痛剂。 （2）卧位：血压平稳后取半卧位，有利于伤口引流。增进舒适：避免颈部过度活动，防止切口疼痛,3、严密观察病情： 术后早期注意监测基本生命体征，特别是血压、脉搏、呼吸； 监测体温，注意有无高热、脉速、烦躁不安等甲状腺危象表现； 注意伤口有无渗血，有无颈部肿胀；伤口引流的护理：手术中一般放置切口内橡皮引流片，需于术后2448h拔除。 注意有无声音嘶哑，有无饮水呛咳，有无音调降低。,3、疼痛的护理：应用止痛剂促进睡眠与休息 4、保持呼吸道通畅： 指导病人咳嗽、咳痰；床边常规准备气管切开包、急救药品等。 5、药物应用： 术后继续服用卢戈液，从16滴tid开始，逐日每次减少1滴，至3滴tid。,概述,（一）甲状腺的解剖 成年正常腺体呈蝶形，1525克 分左右二侧叶及峡部，位于喉及气管前下方 血液供应： 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉 每侧叶后面有2个甲状旁腺，共4个，黄豆粒大小。 后面有喉返神经，上极附近有喉上神经（内支、外支）。,甲状旁腺与调节钙、磷的激素 甲状旁腺合成、分泌甲状旁腺激素(PTH),甲状腺C细胞合成、分泌降钙素(CT)，以及1,25-二羟维生素D3共同调节钙磷代谢，维持血钙、血磷的正常水平。,PTH具有升高血钙、降低血磷的作用。 CT具有降低血钙、血磷的作用。 1,25-(OH)2-D3 具有升高血钙和血磷的作用。,甲状腺手术不慎, 切除了甲状旁腺,血钙浓度将下降, 神经、肌肉的兴奋性异常增高,将引起手足搐搦, 最后可因喉肌和膈肌痉挛而窒息死亡。,解剖和生理概要,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。 紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉，以预防喉上神经损伤。,解剖和生理概要,喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑 双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。 如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。,甲状腺功能亢进的外科治疗,常见并发症及处理 术后呼吸困难和窒息：术后48h内,手术后最危急的并发症 原因： 1、积血压迫气管 最常见 止血不彻底 2、喉头水肿 手术、气管插管导致 3、气管塌陷 长期压迫，气管壁软化 4、双侧喉返神经损伤：双侧声带麻痹 切口内出血者，紧急床边拆除缝线，再去手术室手术止血；其他原因，气管切开，进一步处理。,甲状腺大部分切除术后发生呼吸困难和窒息与下列哪项因素无关（） A手术创伤的应激诱发的危象 B切口内出血压迫气管 C气管软化塌陷 D. 喉头水肿 E双侧喉返神经损伤所致声带麻痹,喉返神经损伤： 手术过程中不慎结扎、钳夹、牵拉所致、少数由于血肿压迫所致 一侧损伤致声音嘶哑； 双侧损伤致严重呼吸困难、失音。 不慎结扎、钳夹、牵拉所致的手术后即可出现，由血肿压迫所致的数日后出现 多为暂时性，3-6个月恢复,喉上神经损伤： 内支损伤，咽喉部感觉消失，进食、饮水时不能被感觉到，容易导致饮水呛咳，食物误咽； 外支损伤，环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低。,女，35岁.因甲状腺功能亢进症行甲状腺大部切除术.术后，出现声音嘶哑，可能是术中损伤了（） A喉上神经内侧支 B喉上神经外侧支 C. 单侧喉返神经 D双侧喉返神经,甲状腺术后喉上神经外支损伤可出现（） A呼吸困难 B误咽 C. 音调降低 D声音嘶哑 E失音,手足抽搐： 致甲状旁腺激素水平降低，低钙血症，手足抽搐。严重者喉及呼吸肌痉挛，出现呼吸困难、窒息。 限制高磷饮食，如瘦肉、蛋黄、乳品，以免影响肠道钙的吸收；多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。 口服葡萄糖酸钙，维生素D2，或用双氢速变固醇。 手足抽搐，用10%葡萄糖酸钙1020ml静推。,甲亢术后发生手足搐搦的原因是（） A术后出血 B喉头水肿 C喉返神经损伤 D甲状旁腺损伤 E. 喉上神经损伤,5甲状腺危象： 原因：多见于术前准备不够，甲亢未很好控制者 临床表现：术后1236h内出现高热，脉快，烦躁、谵妄，甚至昏迷，伴有呕吐、水泻 高热、大汗、谵妄、昏迷、上吐、下泄,甲亢术后出现甲状腺危象，下列哪项不属其表现（） A. 谵妄 B烦躁不安C. 心率加快D手足抽搐 E. 高热 甲亢术后发生危象的主要原因是（） A. 术后出血B. 精神紧张C术前准备不充分D. 术中牵拉E感染,常见并发症及处理 甲状腺危象 处理： 口服丙硫氧嘧啶、碘剂T3T4 激素：静脉滴注-以拮抗应激 利血平、心得安，以降低对儿茶酚胺的反应-拮抗高代谢 镇静剂：鲁米那钠或冬眠合剂2号-烦躁 降温：尽量保持病人体温在37左右-高热 保持水电解质和酸碱平衡 吸氧-以减轻组织的缺氧 心衰者，加用洋地黄制剂。 肺水肿者，加用速尿,甲状腺功能亢进症术后最危急的合并症是（） A术后呼吸困难和窒息 B甲状旁腺损伤 C. 喉返神经损伤 D喉上神经损伤 E甲状腺危象,六、健康指导,告知病人： 1. 保持心情愉快，注意休息。 2. 注意保护眼睛。 3. 注意加强颈部功能锻炼。 4. 注意有无甲亢复发、甲状腺功能低下等。,复习题,1. 甲亢分哪几类？ 2. 甲亢的手术适应证如何？ 3. 甲亢病人手术后有哪些并发症？ 4. 甲亢病人手术前服用碘剂的作用是什么？要求如何服用？,6、手术后并发症的护理,（1）呼吸困难和窒息： 切口内出血者，紧急床边拆除缝线，再去手术室手术止血； 痰液堵塞者，吸痰； 其他原因，气管切开，进一步处理。 （2）喉返神经损伤： 非切断伤，理疗，一般36个月逐渐恢复； 切断伤，考虑手术修补。,（3）喉上神经损伤： 一般经过针刺、理疗后症状可以好转。饮水呛咳者，给半流质或干食，缓慢吞咽。 （4）甲状旁腺损伤： 限制高磷饮食，如瘦肉、蛋黄、乳品，以免影响肠道钙的吸收；多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。 口服葡萄糖酸钙，维生素D2，或用