课件：ICU月份CR护理查房杨虹虹王娟.ppt

,CPR术后的护理查房 浦口医院ICU 杨虹虹,定义,心跳骤停:是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。,临床表现,意识丧失 大动脉搏动消失 测不到血压 自主呼吸停止 瞳孔散大,心脏骤停的原因,心源性 非心源性,心脏骤停的原因：心源性,约80%的心脏骤停患者是由于冠心病所 致，尤其是在急性心肌梗塞早期。其他 还包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、 急性心包压塞、心律失常等。,心脏骤停的原因：非心源性,1、溺水和窒息，气道梗阻导致呼吸停止，继而心脏骤停 2、电击和雷击，强电流通过心脏，可引起心室纤颤或心室停搏 3、酸碱失衡及电解质紊乱，如高血钾、低血钾、高血镁及严重酸中毒等 4、麻醉和手术中的意外,5、药物过敏或中毒，如青霉素、链霉素、某些血清制剂发生严重过敏反应时，可导致心脏骤停 6、洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、胺碘酮等药物的毒性反应或注射过快均可造成严重心律失常而引起心脏骤停 7、某些侵入性诊断操作如血管造影、心导管检查刺激使心内膜应激性增高所引起的心室纤颤等,心脏骤停在心电图上的表现,心室纤颤，又称室颤：心室肌发生极不规则的快速而又不协调的蠕动，心电图表现为QRS波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室纤颤波，频率200500min，此时心脏不能搏血。,心脏骤停时病理生理,组织器官血液灌流减少或停止 脑组织对缺血缺氧最敏感，4-6分钟脑组织 就可出现不可逆性损伤 心脏对缺血缺氧的敏感性仅次于脑组织,三期九步,基础生命支持 C、胸外心脏按压，A、呼吸道通畅，B、人工呼吸 高级生命支持 D、药物和液体治疗，E、心电图监测，F、心室纤颤的治疗 长期生命支持 G、确认心搏骤停的原因并治疗， H、脑复苏，I、加强监护治疗,提高CPR质量的主要因素,1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 3、胸骨下陷深度至少5 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气,除 颤,早期除颤是促进自主循环恢复和改善预后最重要的手段。 室颤最有效的治疗方法是非同步电位除颤，即用适当的电压、短时间内以一定的电流冲击心脏，是心肌纤维在瞬间内完全去极以消除异位兴奋灶，然后由窦房结或房室结重新传下冲动以恢复正常心率。 成人-单相波360J,双向波200J 儿童-2-4J/Kg，最大不超过10J/Kg,脑复苏,一、减轻脑水肿，改善脑灌注-脱水 二、亚低温-药物、物理 三、皮质激素 四、钙拮抗剂 -尼莫地平 五、巴比妥盐 六、脑代谢营养药物,接下来给大家介绍我们ICU的一位心跳骤 停，CPR术后的患者,案例ICU 10床古宏久,病史：患者古宏久，男性，49岁，因胸闷心慌半天昏迷2小时余入院，患者半天前向家属诉其心慌 胸闷但无治疗过程，两小时前下班后患者妻子见其大汗淋漓，10分钟后即神志昏迷，呼之不应，口吐白沫，无抽搐无呕吐，联系120送我院救治，在120车上心电监护示心率0，呼吸0，立即持续胸外按压，至急诊后持续胸外按压，神志昏迷，双侧瞳孔散大，无 对光反射，,双肺无呼吸音，立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，于血管活性药多巴胺20ug/kgmin,去甲肾2ug/kgmin剂量下，bp维持在120-148/80-96mmhg，为进一步治疗转入ICU。入ICU持续监测病人的生命体征，血管药物持续使用，血气示代酸，低钾，碳酸氢钠纠正，持续补钾，夜间频发室颤，给予按压，肾上腺素应用，电除颤，持续,可达龙静脉泵的应用。患者病情及其危重，GCS评分为3分，全身花斑样紫纹，循环极不稳定，肾上腺，去甲肾，多巴胺已用至最大剂量，患者目前处于休克晚期，频死状态，多器官系统功能衰竭，尿量减少急性肾功能衰竭。,7月28日于患者行CRRT治疗，CRRT治疗过程中，患者病情发展减缓但仍然及其危重，持续监测病人的动态血压，循环不稳定，电解质紊乱于8月2日，患者凌晨心跳再次停止，立即心肺复苏，心肺复苏约一小时患者心率0，无心跳，患者抢救无效死亡。,主要诊断： （1）心肺复苏术后 （2）心搏呼吸骤停原因待查 （3）缺血缺氧性脑病 （4）心源性休克 （5）呼吸衰竭,治疗： （1）完善相关检查：血液、体液，CT （2）呼吸支持：气管插管或气管切开接呼吸机辅助呼吸 （3）抗炎 抗感染，维持电解质及内环境的稳定 （4）解痉化痰：氨溴索、多索茶碱、 （5）护胃营养 ：泮托拉唑、肠内营养液、脂肪乳、氨基酸 （6）护脑醒脑：甘油果糖、醒脑静、甘露醇、呋塞米 （7）亚低温治疗,（8）维持血流动力学，保证重要脏器的灌注。 （9）纠正心律失常 （10）使用镇静药物减少脑细胞的代 谢 （11）CRRT治疗,护理问题护理诊断,护理措施,护理目标,CRRT的护理,导管的护理 抗凝 感染 体温 水电解质酸碱平衡紊乱 CRRT过程中的输液问题,一、导管的护理,防止堵塞 防止感染 防止血流量不足 防止脱管,防止堵塞：,治疗结束下机时肝素封管： 普通肝素一支(2ml) +100ml生理盐水 导管静脉端、动脉端各10ml 不做治疗时定时4872小时封管一次 下次治疗前从管内各抽出2ml 血液弃掉，以防血栓进入体内。,2019/9/1,30,可编辑,防止感染,严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。 怀疑导管感染：治疗时患者发热，特别是接通血路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表示感染得以控制； 治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管。,血流量不足,术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。 后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。,抗凝过程中的护理策略,常用的抗凝方法：肝素抗凝法 常见的问题： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症,1、出血 护理对策(1),（1） 抗凝剂剂量使用过大 （2） 合并出血性疾病 肝素抗凝维持APTT 在4555 s 时,出血危险性上升3 倍 APTT 在1535 s则有很高的凝血倾向 抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系, 故最好在使用中密切检测 上机定时监测凝血： 监测时机 上机2h、4h监测查凝血 监测指标 凝血酶时间（PT） 血浆活化部分凝血酶时间（APTT）,出血的护理对策（2）,病情观察 穿刺点渗血 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血 血尿 血便 血性引流液,出血的护理对策（3）,出血的处理 停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝法 针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素鱼精蛋白 使用止血药物 治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝素剂量 按时监测凝血指标，调整肝素剂量,有效地预防措施会大大降低患者 治疗过程中的出血风险,2、管路凝血,抗凝不足引起 APTT 在1535 s有很高的凝血倾向 血流量下降 管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残留气体 机器报警血泵停转未及时处理,管路凝血护理策略（1）,1、监测凝血指标，使 PT/APTT 维持在治疗前的1.52.5 倍理想状态 2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素盐水冲管，滤器浸泡30min；冲管过程中使用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出； 3、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结合凝血指标调整肝素用量 4、减少机器报警，及时解除机器报警,5、治疗过程中减少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁动 导管血流不畅 管路扭曲、受压、打折 6、采用前稀释法,管路凝血护理策略（2）,管路发生凝血后的处理 轻度的凝血加大肝素用量 调高血流量 滤器凝血较重应及时下机回血 重度的管路凝血不能强行回血,亚低温治疗的护理,低温治疗的分类,亚低温治疗,复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能。 由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限，低温治疗应尽早、尽快实施，甚至在心脏骤停和复苏的伊始开始实施。 治疗越早，降温越快，疗效越好,体温监测： 在亚低温治疗中,正确的稳定的核心温度监测至关重要，防止意外的过低温和降温不足。 凝血功能监测： 低温时血小板可粘附聚集成团，且外周血小板进入脾、肝脏增多，使血小板减少；同时低温条件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能减弱，容易导致凝血功能障碍。 做好血糖，电解质，液体平衡的监测,预防并发症,1、肺部并发症 保持呼吸道通畅，加强肺部护理。定时为病人翻身、拍背、予雾化吸入，以防肺部并发症。 2、低血压 低温使心排出量减少，冬眠药物使周围血管阻力降低而引起低血压，在搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防体位性低血压。 3、冻伤 冰袋定时更换部位，观察放置冰袋处的皮肤及肢体末端，定时局部按摩。 4、其他 由于病人意识障碍及循环功能减低，应加强皮肤护理，防止压疮发生。,预防VAP的有效措施,尽早去除胃管或人工气道 洗手 半卧位 避免不必要的重复插管 营养支持 处理冷凝水 持续声门下吸引 合适的气囊压力 控制应激性溃疡预防用药 洗必泰漱口液,不能维持自主呼吸-与代谢紊乱、呼吸衰竭有关,护理措施： A、评估气管插管深度，给予机械通气 B、妥善固定口插管及呼吸机管道，防止管道打折，保持呼吸道通畅 C、及时清除呼吸道分泌物，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅 D、设置合适的呼吸机报警范围，并处于开 启状态，并及时处理报警 E、监测气道压、呼出潮气量、分钟通气量、吸气时间、呼吸频率的变化,F、观察神志、瞳孔、生命体征变化 G、观察通气效果，监测血气分析 H、气管插管期间班班监测气囊内压，避免压力过大，损伤气道粘膜 I、床头抬高15-20，循环稳定后抬高30-40,心输出量减少-与缺氧、心衰及机械通气有关,A协助医生行深静脉穿刺，妥善固定，记录置入深度，班班交接 B遵医嘱使用血管活性药物，用药过程中观察四肢末梢血运 C监测生命体征及中心静脉压的变化，注意有无心律失常的发生 D遵医嘱使用强心利尿药，改善心功能 E遵医嘱补液，保持体液平衡,清理呼吸道无效:与意识障碍、气管插管、 机械通气有关,护理措施 A及时给患者翻身拍背, 促进痰液排出 B痰液粘稠给予雾化吸入,气道湿化 C.病情允许的情况下使用机械震动排痰 D 咳嗽反射减弱无力排痰者给予机械吸痰 E每天作好口腔护理,预防感染 F评估痰液的色、量、性状 G注意观察病人呼吸,肺部体征及血气分析,有压疮的危险:与长期不能活动卧床，亚低温 治疗有关,A.首先保持床单位平整,干净,干燥 B.按时给患者翻身,每2小时一次，限制 翻身者应定时抬臀部，于易压疮部位做好保护措施 C.及时清理患者的粪便，呕吐物 D.保证患者的营养状况，肠内禁食者应给予肠外营养支持,有口腔黏膜改变的危险-与气管插管、不能经口进食有关,护理措施： A、观察并记录口腔粘膜及口腔PH值的变化 B、根据PH值，选择合适的漱口液 C、口腔冲洗和口腔擦洗相结合，保持口腔清洁 D 、吸痰及口腔护理时动作应轻柔,有泌尿系统感染的危险:与长期不能活动卧床有关,A每日给患者进行膀胱冲洗2次,可在冲洗液 中加入抗炎药物 B保持导尿管的引流通畅,避免受压扭曲堵塞等 C 保持尿道口的清洁,每天用消毒外 阴及尿道口,及时排空集尿袋内的尿液,按时跟换导尿管 ,注意无菌操作 D集尿袋不可高于膀胱,避免尿液逆流,引起感染 E观察尿液的颜色，性