课件：癌痛规范化治疗与镇痛药物的合理运用.pptx

癌痛规范化治疗与镇痛药物的合理运用,内容,何谓癌痛规范化治疗 癌痛规范化治疗中的镇痛药物 镇痛药物运用与临床实践和指南,内容,何谓癌痛规范化治疗 癌痛规范化治疗中的镇痛药物 镇痛药物与临床实践和指南,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,世界医学界对癌痛的关注,1980年WHO：召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案 1982年 WHO：意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 1986年WHO：编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则 1990年中国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，与萌蒂公司的意斯丁、奇曼丁、美施康定一起将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,世界医学界对癌痛的关注,疼痛列为第五生命体征(1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出) 2000年 世界疼痛大会：缓解疼痛是疼痛患者的基本人权 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识（NCCN指南）：重度疼痛应作为急诊,我国癌痛治疗的现状（2010年前）,多数地区癌痛治疗处于普及阶段,2,3,4,普遍存在止痛治疗不充分现象,临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验,开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据,如何消除疼痛治疗障碍？ 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？ 如何联合各方面力量来重视这一领域？ 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台 以创建癌痛规范化治疗示范病房为手段， 普及并提高癌痛诊治水平,我国癌痛治疗的未来,中国医学界对癌痛的关注-2012年,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动 主办: 卫计委 承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 协办：萌蒂（中国）制药有限公司,卫生部：癌痛规范化示范病房（2011年）,中国医学界对癌痛的关注,中国医学界对癌痛的关注,何谓癌痛规范化治疗？,1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,什么是癌痛？,癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 卫生部文,规范化镇痛治疗,在充分疼痛评估下的 合理应用镇痛药物,规范化治疗前提（充分疼痛评估）,疼痛强度评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 治疗效果和副反应的评估,疼痛评估方法,数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS） 简易主诉描述量表（verbal rating scale，VRS) 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 脸谱法（Wong-Baker),数字分级法(NRS),用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,无痛 剧痛,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,附件：简明疼痛评估量表(BPI),简明疼痛评估量表(BPI),3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？,8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响）,内容,何谓癌痛规范化治疗 癌痛规范化治疗中的镇痛药物 镇痛药物与临床实践和指南,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药,阿片类镇痛药,某些镇痛药物的极限量,阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 对乙酰氨基酚2g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬钠240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞来昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 马 多0.6g/d 强 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d 注：非甾体镇痛药极限量通常为常用剂量的1.5-2倍,1,2,3,无癌痛,阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片 辅助用药,弱阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或 疼痛增加,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,疼痛持续或 疼痛增加,WHO癌痛三阶梯指导原则,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,为什么推荐口服给药,简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,内容,何谓癌痛规范化治疗 癌痛规范化治疗中的镇痛药物 镇痛药物与临床实践和指南,无法回避的临床现实,疼痛的困扰,我们的思考,不规范治疗举例,疼痛不分程度： 无评估 有部位没性质,不规范治疗举例,镇痛用药随意性 该用什么药物？ 不用或滥用 该用什么剂量？ 超量或镇痛剂量不足,2019/9/1,34,可编辑,规范化治疗（合理应用镇痛药物）,一阶梯,非阿片 辅助用药 NSAIDs、对乙酰氨基酚。,NSAIDs常见不良反应,使用环氧化酶抑制剂的 高危因素,年龄65 岁(男性易发) 原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒,应用环氧化酶抑制剂的注意事项,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,注意 事项,未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项； 将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在All levels of pain； 推测：多模式镇痛？阿片类药物的早期使用? 2012NCCN,Pain-3未使用过阿片类药物患者的疼痛管理,See PAIN-K,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物 新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物) 2012NCCN,PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用,See the FDA website,PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3,指导方针小组：来自53家专业协会和机构的69位代表和其他49位专家 主要目标：改善癌症晚期成人患者的症状控制以及他们的姑息治疗及家属的关怀。 服务范围：一般的和专业的姑息治疗，住院和门诊 7个课题：1.呼吸困难，2.肿瘤疼痛，3.便秘，4.抑郁，5.交流，6.临终阶段，7. 姑息治疗框架,cGuidance Group: 69 elected representatives from 53 medical societies and institutions, as well as 49 additional experts The main objective: improving symptom control and palliative care of adult patients with incurable cancer and their families. Supply range: general and specialized palliative care, inpatient and outpatient 7 Topics: dyspnoea cancer pain constipation depression communication death phase structures of palliative care supply,S3-指南 Structure,非甾类解热止痛药可作为三个阶梯阿片类药物的补充用来加强镇痛效果或减少阿片类药物的使用剂量，这对于实现足够的镇痛效果十分必要。针对老年患者或是患有肝肾功能障碍及心力衰竭的患者，应限制使用非甾类解热止痛药。 若阿片类镇痛药物对神经性癌痛患者只能起到部分效果，则应考虑使用阿米替林, 加巴喷丁或普加巴林（推荐指数A， 证据等级1+）。 若长期癌痛无法得到控制，且疼痛程度加剧，则应加大速释型口服阿片类药物的使用剂量 （推荐指数A， 证据等级1+）。 针对癌症患者的爆发性疼痛（如与运动相关的疼痛），应使用速释型口服阿片类药物或是透黏膜芬太尼剂型进行治疗（推荐指数A， 证据等级1+）。,Step III Opioids may be supplemented with NSAIDs to increase analgesia or to reduce the opioid dose needed to achieve sufficient analgesia. NSAIDs should be used carefully in the elderly and in patients with kidney, liver or heart failure. In patients with neuropathic cancer pain who respond only partially to opioid analgesics, amitriptyline, gabapentin or pregabalin should be considered. (Recommendation grade A, evidence level 1+) An exacerbation of pain as a result of uncontrolled persistent cancer pain should be treated with extra doses of immediate release, oral opioids (Recommendation grade A, evidence level 1+). Patients with cancer breakthrough pain (eg movement-related pain) are treated with oral immediate-release opioids or fentanyl in transmucosal application forms (Recommendation grade A, evidence level 1+).,S3-指南 Cancer pain 肿瘤疼痛,二阶梯,弱阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片辅助用药 可待因、曲马多,世界医学界对癌痛的关注2005年12月,该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？,WHO三阶梯止痛原则还有效吗？,世界医学界对癌痛的关注2005年12月,2005年提出的治疗建议： 轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定 中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定非阿片类药物 重度疼痛：立即使用强效阿片类药物非阿片类药物 当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物,世界医学界对癌痛的关注2010年,直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物 的治疗的可行性？,2012NCCN指南提出：弱化二阶梯用药，提示避免使用曲马多、可待因,关键内容： 剂量转化表中删除曲马多的换算率 曲马多即使达到每日最大剂量400mg，镇痛作用依然弱于其他阿片类药物。 可待因本身没有镇痛作用，其依靠进入体内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛作用，应该避免。,The NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. Version 2, 2012, 09/26/12. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012, All rights reserved.,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68,2012年EAPC阿片类药物镇痛指南,低剂量第三阶梯药物 (如吗啡或羟考酮) 可作为第二阶梯(如可待因 或曲马多)的替代药物,三阶梯,阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药 吗啡、羟考酮、芬太尼,治疗1-药物滴定,迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量,阿片类药物滴定方法,阿片非耐受患者 阿片耐受患者 按时滴定 按需滴定 奥施康定背景滴定(中国版),治疗2-暴发痛的处理,解救量:（前24小时吗啡总量10%20%） 数字评估的疼痛强度3或达到0； 24小时疼痛危象次数3； 24小时内需要解救药物次数3；,睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015,突发痛（事件性疼痛）: 预处理 剂量末期疼痛: 剂量或频率 无法控制的持续疼痛: 剂量 解救剂量: 24小时剂量10%-20%,暴发痛处理,治疗3-阿片类药物不良反应预防和处理,何谓癌痛规范化治疗？,对癌痛患者充分评估的基础上，予以镇痛药物的合理运用，包括阿片类药物剂量个体化（滴定、暴发痛处理）和副作用预处理以及非阿片类镇痛药物的合理辅助运用。,评估,暴发痛处理,再评估-治疗,剂量滴定,癌痛规范化治疗,有效控制疼痛并将疼痛的量化评估和用药后疗效评估及相关信息（副反应）记录在病程记录中。 摈除不合理应用镇痛药物。 1，非甾体类药物长期应用； 2，中、重度疼痛不应用阿片类药物；,癌痛综合征的附加干预,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等 神经压迫或炎症试用糖皮质激素 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗,神经病理性疼痛的协同镇痛,抗抑郁药：小剂量起始，如果患者耐受良好或服药14天，可每3-5天增加一次剂量 （比如：去甲替林，10-150 mg/d；地昔帕明，10-150 mg/d；文拉法辛，37.5-225 mg/d 分2-3次使用；度洛西汀，30-60 mg/d 抗惊厥药：小剂量起始，如果患者耐受良好或服药14天，可每3-5天增加一次剂量（比如：加巴喷丁，100-1200mg tid；卡马西平，100-400 mg bid；普加巴林100-600 mg/d 分2-3次用药，或者其他抗惊厥药 考虑局部用药（比如：局部麻醉，包括利多卡因贴剂） 试用糖皮质激素 对于难治性疼痛，考虑咨询疼痛专家或者使用介入策略,指南推荐的治疗方案,普瑞巴林 阿米替林 度洛西汀,如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物： 应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林,如二线治疗疗效不佳，应考虑： 口服曲马多或联合应用二线药物 对不能口服药物的局