强直性脊柱炎诊断与治疗.ppt

强直性脊柱炎 的诊断与治疗,高冠民 郑州大学一附院,摆在我们面前的问题,我们无能为力吗? 强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病 强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病,提 纲,什么是强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的诊断 强直性脊柱炎的病情评价 什么是最好的治疗,什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis,1895年-类风湿关节炎 1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。 发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎” 1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。 1982年希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要从类风湿关节炎中分出来,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现 在动物和古人类化石中大量存在 类风湿关节炎则仅限于近现代人类,Dr. J Rogers 800 B. C.,大转子部位的附着点炎,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,脊柱关节病的主要病理过程,为什么影响脊柱和髋关节,附着点炎 炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化,骨化的进展,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,骨赘代替椎体间的韧带,椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变， 骨桥形成,韧带骨赘的进展,骨桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1984年修订）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,正常人群,Gene1 Gene 2 Gene 3 Gene 4,发病,Environment,多基因遗传,炎性下腰痛,起病年龄40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻 具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,Deyo R. Scientific American. August 1998;4954.,腰背痛,2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当 只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断 90% 的腰背痛是机械性的， 90%在八周内自愈 非机械性腰背痛 脊柱关节病 感染 骨质疏松 癌症 内脏牵涉痛,影响学检查常常会误导诊断,60岁以上 椎间盘轻度膨出见于 80% 的正常人 椎间盘轻度脱出可见于 1/ 3的正常人 均具有年龄相关的退行性变 椎管狭窄见于1 / 5的正常人 60岁以下 1 /2,500 能得到有意义的发现 椎间盘轻度膨出可见于 1/ 3的正常人 椎间盘轻度脱出见于 1/ 5的正常人,over diagnosis,骶髂关节炎的X线分级,0级，正常 1级，可疑骶髂关节炎 2级，局限侵蚀、硬化 3级，侵蚀硬化狭窄局限强直 4级，骶髂关节完全强直,早期硬化与侵蚀,纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变,骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。,腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱,脊柱X线改变,shining corners,功能检查与评价,骶髂关节按压试验,指地试验正常,各方向运动均受限,Macraes modification of Schobers test. 维纳斯的酒窝更有意义,骶髂关节炎的检查 挤压及牵伸试验,4字试验与侧向挤压试验,枕墙距,肩关节运动检查测量两点间距,髋关节病变的代偿,胸廓扩张度与正常人有重叠,什么时候考虑患者的了强柱,舌 炎,虹膜炎发生率 疾病 百分率 AS 20-30 Reiters 12-37 PsA 7-16 IBD 2-9 UsPA ND,虹膜炎,环状龟头炎,脓溢性皮肤角化病,臀区痛,侵蚀,骨赘,跟腱炎,下肢关节炎,慎重对待下列疾病,风湿热 青年男性类风湿 青年肩周炎 股骨头坏死 椎间盘突出 跟痛综合征 犁状肌综合征 滑膜炎 近端指间关节胶原沉积病 肋软骨炎和肋间神经痛 伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等,早期的病情评价是治疗的关键,What is the headache 高度的异质性，预后各有不同 前脊柱炎期往往有5-10年 平均诊断延误时间为8.9年 没有公认的病情评价标准,病情评价与预后判断,医生的评价 患者的评价 客观的评价 评价的量化 有关评分标准,及评分的目的 谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关,评价的三个要素,两个关键点，一个目的,三个要素 主客观症状 对生活的影响 远期预后判断,两个关键点 活动性 炎症 慢性化 纤维化、骨化,一个目的 寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改 善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化,脊柱关节病/炎之间的重叠 本类疾病的不确定性,评价指标的筛选,预后指标,髋关节受累 (OR 23) 腊肠趾/指 (OR 8) 对 NSAID反应不佳 (OR 8) WESR 30 (OR 7) 腰椎活动受限 (OR 7) 单关节炎 (OR 4) 16岁以下发病 (OR 3),Amor et al, J Rheum 1994,评价指标,晨僵持续时间（分钟）： 病人对目前疾病状况的评估： 夜间背痛和总体背痛： BASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index）： BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 脊柱活动度评估： 医生对病情的总体评分： 医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：,Bath 强直性脊柱炎功能指数 (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm 以下问题的平均得分： 腰椎弯曲和执行工作的能力 看自己的肩部不需要转身 无支撑站立十分钟无不适 坐起时不需要帮助 较重的锻炼和体力活动 日常生活能力 上楼梯12-15层不需要帮助,Bath 强直性脊柱炎活动指数 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),直观类比标尺 (VAS) 10 cm 计算以下问题的平均得分： 在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平： 疲劳/乏力 脊柱 (背部或颈部)或髋部疼痛 以上部位之外的关节痛/肿 触疼区的不适水平 晨僵程度 晨僵时间,强直性脊柱炎的总体评价 ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS),ASAS 20: 在以下4个方面至少有三个方面改善 20% 或者在0100的评分中改善的绝对数 10 : 患者的总体评价 (by VAS global assessment) 疼痛评价 (整体和夜间痛评分的均值) 功能评价 (BASFI) 炎症 (晨僵强度和持续时间) ASAS 50, ASAS 70 加重的标准 (以上指标 20%以上的恶化),强直性脊柱炎工作组评价 Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group,主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面： 躯体功能 疼痛 脊柱活动度 脊柱僵硬感和炎症 患者的总体评价.,ASAS/OMERACT Core Domains,van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002,SMARD/ Physical Therapy,Clinical Record Keeping,DCART,physical function,spinal stiffness,pain,spinal mobility,patient global assessment,peripheral joints/ entheses,acute phase reactants,spine radiograph,hip radiograph,fatigue,DCART ( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ),SMAR (Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs),影像学评价,X线骶髂关节炎是一种后期表现,易于发现椎体的骨折 适于早期诊断,核磁共振检查 可评价侵蚀和活动性,对炎症、水肿高度敏感 对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查 新的治疗方法疗效的评价的需要 易于发现椎体的骨折 易出现假阳性 不作为常规使用 费用,不普及,未标准化,难以重复检查,Scoring methods availability, validation and progression,SI joints: New York criteria (5 grade) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Spine : Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS) Hip BASRI-hip,Available scoring methods,Validation and progression,BASRI SASSS mSASSS,同位素扫面,其他影像学检查,同位素检查 彩色超声 CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状 肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDs无效者；症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现者。 慢作用药：是否就有改善病情作用？,改善症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD),对多数NSAID治疗反应良好 消炎痛、莫比克双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。 改善症状和功能（ASAS 20 ： NSAIDs 49% 对照 24%） 足量NSAID一至二周无效才换另一种 至少应用两种NSAID无效，不到10%,Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005,52:1756-65,RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS 二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。 有待今后进一步证实。,糖皮质激素,小剂量控制症状有效 全身症状明显 外周关节肿突出 反应性关节炎 不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗 注意副作用的防治 骨质疏松 高血脂症 感染,改善病情药真的不能改善病情吗 (DCART) Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy,柳氮磺砒啶 甲氨蝶呤 反应停 植物药 雷公藤 白芍总苷,柳氮磺砒啶 Salfasalazine,早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用 16岁前发病者 疾病活动性较高 外周关节炎症状明显 平均SEM推荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效,改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）,目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗,帕米膦酸盐,阻断TNF and IL- 6途径 只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级重症活动性 对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告 不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（15%），且有因不良反应停药的报道,生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗,目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物 见效快,改善病情 停药后易复发 未观察到像在RA时联合应用 MTX + infliximab改善临床效果，减少副作用的情况,尚无证据支持合并应用MTX的必要性 美国FDA和欧盟批准,ASAS建议的适应症,应用了2种NSAIDs效果不佳 单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不一定用过其他DMARDs； 外周关节病变者至少应用过1次局部糖皮质激素注射治疗，而且效果不显著 系统性肌腱炎应用适当的局部