单纯与应激性饥饿.ppt

饥饿与应激性饥饿 天津市第三中心医院 齐玉梅 郑平,学习目的,了解在非应激状态下，机体如何对长期饥饿及短期饥饿做出反应。 掌握单纯性饥饿和应激性饥饿的特点及区别。 熟悉前期营养不良对手术应激和急性疾病的危险性。 掌握对需要手术治疗的营养不良患者的营养治疗手段。,脂肪： 1g三酰甘油9kcal 1g脂肪组织7kcal 蛋白质： 1g蛋白质4kcal 1g肌肉1kcal 碳水化合物： 1g4kcal 体内贮存量500800g,能量贮存,75kg男性体内贮存能量的理论值,当脂肪含量低于3kg和蛋白质耗竭超过50%时很少能存活。,机体摄取食物是一个间断的过程，但是能量的消耗却是一个持续的过程。因此，人们要利用体内贮存的碳水化合物、脂肪和蛋白质，通过减少能量消耗和蛋白质储存对短期或长期饥饿做出良好的适应。,什么是饥饿？ 饥饿的流行病学？ 人体如何适应饥饿？ 饥饿的临床特征是什么？ 当饥饿发生之后的临床对策？,一 饥饿（starvation）的定义及分类,定义：机体未能得到或未能充分得到自身营养所需 的氧、能量和营养素的状态。 分类： （一）单纯性饥饿 1短期饥饿（72小时） （二）应激性饥饿,短期饥饿代谢改变 (时间 72小时) 胰岛素分泌 胰高血糖素、儿茶酚胺分泌 导致糖原和脂肪分解。 脂肪组织中三酰甘油水解脂肪酸、甘油进入血循环再转运到(脂肪酸结合到蛋白质)各个器官作为能量来源。 骨骼肌、心肌、肾脏和肝脏(酮体)。 大脑、红细胞先通过糖原分解， 后糖异生供给。 代谢速率开始是加快的， 2天后开始降低。,单纯性饥饿,长期饥饿代谢改变 (时间72小时) 胰岛素水平进一步降低 糖原水平下降 机体必须的葡萄糖均来自糖异生 在肝脏、肾脏进行的糖异生需要肌肉提供氨基酸前体、 脂肪组织的甘油、及肌肉无氧糖酵解的乳酸盐。 在氨基酸的糖异生过程，导致负氮平衡 （因碳链进入 葡萄糖异生途径），而氨基转化成尿素排出。很快此过程减慢，蛋白质开始在体内贮存，通过代谢速率降低10 l5，大脑适应酮体作为能量，对葡萄糖的需要量减 少(占机体总能量消耗20) 。,饥饿过程中脂肪酸-氧化葡萄糖氧化导致肝脏酮体生成 神经系统、肌肉利用酮体产生能量。 大脑从利用葡萄糖酮体的适应过程可使因糖异生引起的肌肉 蛋白质分解减少23 。 当机体利用内源性能量时，身体组成发生改变。如人仅提供正常 能量23的饮食， 24周后总体重丢失量达23 脂肪丢失71 身体细胞体积丢失24，主要是体内含钾量高的耗能细胞。细 外液体积有轻微的相对增加。 由于体细胞体积减小及儿茶酚胺 甲状腺素分泌减少，代谢率减少40，体重达到一个平台期。,随着摄入量减少，由饮食诱导的产热降低；体重降低使得机体活动的能量消耗减少； 由于身体衰竭， 个体的自主体力活动也减少；以上因素导致总的能量消耗减少。 单纯饥饿期问：血浆白蛋白浓度不变 半衰期短的血浆蛋白浓度可能降低。,短期饥饿(72h),糖原分解,葡萄糖氧化,脂肪分解,肝脏生酮作用,能量消耗过性增加,净蛋白质分解,葡萄糖氧化 ,糖原储存耗尽,长期饥饿(72h),脂肪分解 ,肝脏生酮作用 ,净蛋白质分解,能量消耗,短期和长期饥饿时能量代谢的差异,应激性饥饿,指个体存在单纯性饥饿、创伤、败血症、重症疾病的代谢反应。 机体对单纯性饥饿有正常适应性反应，而创伤时在神经内分泌和细胞因子的影响下无法起作用。 机体代谢特点： 代谢速率加快，酮症的产生降低到最低，蛋白质分解加快 ，高血糖和葡萄糖不耐受，水钠潴留加重，出现水肿和低白蛋白血症。当蛋白质缺乏时会加重低蛋白血症。（能量和蛋白质缺乏引起严重消瘦但没有水肿时）与因饥饿引起的重度消瘦型营养不良很相似。,单纯性饥饿和应激性饥饿,营养不良 疾病的变化谱,根据营养素的缺乏 定义：蛋白质营养不良综合征(Kwashiorrkor)或 重度消瘦型营养不良(Marasmic)型饥饿 临床定义： 蛋白质营养不良综合征样营养不良： （营养不良、本身疾病状态或炎性过程、体液潴留共同引起的） 重度消瘦型营养不良型饥饿： （长期饥饿或半饥饿引起的）,营养不良分类定义： 饥饿相关性营养不良： 只有慢性饥饿而没有炎症。 慢性疾病相关性营养不良： 炎症是慢性而且是轻度至中度的。 急性疾病或创伤相关性营养不良： 炎症是急性而且严重的。 2010 美国和欧洲肠内肠外营养学会多次会议，最终共识,随着医学科学的发展，临床营养学的进步，人们逐渐认识饥饿对人体生理、生化和病理生理的影响与作用。 在临床上发现各种疾病均伴随着不同程度的饥饿或半饥饿引起的营养不良。这种营养不良本身可以引发疾病，也可促使各类急性或慢性疾病的病情加重，甚至死亡。,近年来，对于营养不良的病理生理认识是过剩或不足的营养素摄入或者炎症对身体组成和生物学功能的综合影响。,矿难伤员大于72小时的饥饿人群 - 临床表现： 精神、心脏、肾脏、呼吸、胃肠道、 体温调节、免疫等系统及创伤愈合都 受到严重影响。,，,营养不良与创伤反应 机体对创伤代谢反应的矛盾 提供机体存活需要的营养物质所必需的代谢过程 有时它可导致威胁生存的功能障碍和组织丢失 例：已存在营养不良的患者出现急性疾病，机体 抵抗疾病的营养储备较少，预后较差，具有 较高死亡率、并发症及恢复延迟。氮生成低 的原因，体内参与代谢的氨基酸量低。,选择性手术需筛查是否存在营养不良，应进行营养治疗2周，以改善机体的生理功能及减少手术危险性。 短期营养不会明显的增加体组织。恢复期肌肉蛋白质的合成速率每日只有l，因此机体可能需要几个月才能恢复瘦体质，而脂肪组织的恢复要相对迅速得多。 在慢性疾病状态下，如炎症性肠病，不仅存在蛋白质能量营养不足， 常有一种或多种矿物质和微量营养素缺乏，也会影响机体重要生理功能。,急性疾病时机体贮存营养物质的释放在应激过程中可能受影响的功能,营养良好和营养不良患者对急性疾病的不同反应,治疗措施的效果 1、择期手术的营养不良患者，术后23周的营养支持可能获益。 2、急诊手术，术后立即给与营养支持。 3、急性疾病患者，治疗原发病的同时积极营养支持。 4、开始营养正常，但患病期间或术后超过7天的胃肠功能障碍时，应预防性营养支持。 5、反复术后，应自始至终进行营养支持。 6、由于未解决的腹腔感染，如肠瘘而反复进行急诊手术的患者，早确定手术前应进行一段时间的营养支持和肌肉锻炼。,严重营养不良患者的营养支持,学习目的 掌握严重营养不良患者的代谢特点 掌握严重营养不良患者的营养支持方式 熟悉严重营养不良患者营养支持时可能的危险因素,病理生理学 无论病因，严重营养不良患者均可表现为多种营养素的缺乏，且可出现感染率升高、伤口愈合延迟、手术并发症增多。所以，严重营养不良患者必须给予营养支持。 方法首先肠内营养，当胃肠道功能障碍时，需要肠外营养支持。,如何确定营养支持途径,重度营养不良患者营养支持需注意： 肠道功能损伤，肠内营养可能出现消化不良、吸收不良及腹泻。 应特别注意营养配方的选择和喂养时的速度，以免发生再喂养综合征。 电解质供给，水、钠供给不必太多，但钾、镁、磷需额外补充生理需要量以外的量。,营养支持目标 短期目标 恢复细胞功能。 长期目标 补充机体丢失的组织。 严重消耗的患者其组织细胞能够主动摄取能量和氨基酸，用于自身修复。 营养支持应满足3部分需要：生理需要、近期累积营养消耗量，以及疾病恢复与组织合成所需额外能量、蛋白质与其他营养素。,营养支持是综合治疗的一部分，若其他治疗不及时，单一营养支持可能无效。,口服营养支持 只要患者能自主进食，应首选口服平衡膳食，由营养师随时调整。但是，需静脉补充维生素和钾、镁和磷，并定期监测血电解质浓度。 营养支持开始阶段，三大营养素供给量需减半。 根据患者耐受性，在35天内逐渐增至全量。 若经口摄入无法达到全量或预计短期内无法达到全量，需给与肠内或肠外营养支持。,肠内营养支持 口服肠内营养制剂 鼻饲或空肠营养：开始滴速2030ml/h，一般在35天内增至全量。 注意 观察胃肠道反应及临床体征。 定期监测生化指标。,肠外营养支持 肠外营养配方：营养素全面，量适中；液体量适中。 注意 呕吐、腹泻、肠漏等可致额外水盐丢失，需注意补充。 水