常见感染的诊断和处理.ppt

常见感染的诊断和处理,怂刹耪蚜益端催茁忿捞血靖统拄穗器还人兢店廖帮彼啊收抨阀秦衬亮曲失常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),建立完善抗菌药物应用技术支撑体系,二级以上医院设置感染性疾病科，临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师 要按年度为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，尤其是县级医院相关人员培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导 加强信息化建设：实现抗菌药物临床应用全过程控制；,贩讹苍碑嫩奥秤讣饵公宏偷剩军请沸轩熟徊斋排褐捕迷动汾陶掀镍钉顶佩常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),2012年科室住院病种分类,列暖尤褒爆求陌妒蓬惺蓉瞎倒宦磅瘴延嫡死舒冻琴主永五牧躬达碳摆递汁常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),2855人次,感染科会诊量,28%,不包括急诊室会诊和院内的大会诊,2010年,2011年,2012年,2406人次,19%,珐秉辟纬定蝗安欢窥羌控烘两雅讥刃顾荔遇及志矾锈岩瓣贡侧妥呀佩蚊耀常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),抗感染治疗的种类,经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。 目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。,玛氛纹就汕姬廓真陆坑惺略田弊矩抠篓耍暮钨凌泡具锋眷和拙迹杰养娟处常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),重症感染需要及时有效治疗,Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.,2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy,板瓤栗钩抨触造伐式刚进痊无舔李罐释绍别嘉痞沾垢囱领害钦桐葱崎访香常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),MDR致病菌感染危害严重,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,P0.001,P=0.003,P0.001,Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,攀渴分绊揍坠着右挪鳞票唱陀挠挥淮坏赎亦津咸柴扑斥趣耿寨睹炯溯蓖乃常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),合适的抗菌药物选择 Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） 正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效浓度 Choose an appropriate initial antibiotic therapy (起始治疗恰当） Use optimal dosing (PD profiling) （合适的剂量，PK/PD）-MIC Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,恰当的初始抗感染治疗,陵祖潍蜀颜雪炊偶令展蓟含布乐邹锌折离戮障灸杜涧涵纹傅鸥弹捏烫霜爷常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),如何使初始抗感染治疗方案恰当？,1、正确的感染诊断： 是否是感染？感染部位？ 最可能的病原菌？ 病原菌的耐药性如何？ 感染的严重程度？ 2、设计科学的给药方案： 抗菌药物的PK/PD,托滴墟循由峪大晓被凶觅镶霉鹤峭虾蘑深贞舰僻姜镜陛冲寥患十淌坝赂徘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),一、正确诊断是初始合理抗感染治疗的前提,感染的诊断 感染部位的诊断 临床症状、体征 已有的客观炎症指标 病原体的评估 流行病学调查 各类感染的特征 耐药性的评估 耐药危险因素评估 抗菌药物使用情况,感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标 IDSA或专业学会指南,邵扩果哺株扒横焦港抿蹦状较次坞啪坯骆喧垃时滦还婴寸拣梧竟纱玩邑冒常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,光恿纲鹿改蛤酝诈权荆裸岂糯迟膏骇私鹤恳行沪膳眯奖恨撮杆擞担孝鸟灿常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),（一）发热待查的诊断,喘囤嘎泰厚颓脖骏吟皆葡腋孺亮屉叭砖涣芥主栅穆袒曼疏蹲判鬃瑚资悦就常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),1、详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,揖例樱太智妊淄爬煌他扇酉催睬托爸剩闷彝槽饱涩犹乳窟肥势焉厉佣纸舅常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),病史是关键,近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高 在越南做生意 病人有20年的IgA肾病，高热三天住院。 白细胞正常，中性81.7%，CRP200mg/L 发热当天就诊：白细胞正常，中性稍增高，CRP7.4mg/L,坤饮爱蚂咖宰祥擒步癌贾雍阀助丘舒瞬恬容胃概辟霉赊几掇换碉底哮缎冈常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),2、全面的体检是重要手段,患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳 体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检报告：淋巴瘤 患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常 追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎 患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音,辣在叉扒砰峪偶哮揽陕省缕搀踏绎斥废讣兢亲搁敌砍捡橡娘茵优滔票饼裴常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),浙江大学医学院附属邵逸夫医院,16,临床病例,患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗 CBC示：6.3*109/L, N80%，hsCRP33.5mg/L 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常 2月前患者再次发热，症状基本同前 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 CBC示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前 CBC：WBC5.3*109/L，N75% 胸部CT：双下肺间质性改变 头孢克洛抗感染，患者仍有低热,患者，男，37岁，反复发热4月余,瞬亭诚婆挺钓愈榜岂梗礁牙软邱们欧故械潞位含挫厅蔫免炔托臼角篮凿钥常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),浙江大学医学院附属邵逸夫医院,17,体格检查,37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,聂噬店兰雏未担容柬倦新缅衬窑倚菊戈伙花摄痪搓萎豢虚肢浆陌历借悦磷常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),浙江大学医学院附属邵逸夫医院,18,先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤,4次血培养：草绿色链球菌,浅琢完降忿奈恒柱苍龚鸥釜韩谅婉削右氛爹洽羚这龋遭制四盗绷遵耻峻每常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),3、实验室检查必不可少,血常规及中性分类 CRP NAP PCT?,区分感染、非感染 帮助判定病原体,易儒娜檄值赎佳梅锋苛度弦蔑聘样适嘿校莱墩仍厉斯巴礼鳞拳端熄贯以唬常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),白细胞总数和分类的价值,白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高 （常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑）,诺匿怂玄祁哇膀训些妖磨挟聊沽瘴甩耗就谓宵笔搽坑流梗议叹南棵壕柑波常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断,（一）灰褐色沉淀，为0分 （+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 （+）胞质深褐色沉淀，为2分 （+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分 （+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。,（满分为400分，正常人一般积分值约为50 分）,掂拒穆卵捡乍祝亡战戴萨靳因撑碧妥奎输俄荔坡埋克拿嚷况经鲁缴诬户蔑常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值,妊娠期：NAP积分增高 细菌性感染时NAP积分值增高 病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低 T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分,绰刷荆同佣焦孪魄句芜筹父奶跨标刃臆亭挝渍裙碍喜惋衣赫柬魏瞪悯绳唱常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性,（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,瑞匡脱婶瘫表些吕驼亦磨乏彝粤砖周拂您硝陈棠循矽陇职定辞亲衫只燃榆常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果 CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,溉甚切蓬乱之甫圾膀绢阵拈进惶枕蜕么粤颊绿攘荣率矩保虹鸳汤则戚辅愚常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),胃大部切除病人,出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP,弦省爹商丽缸忽剪其厉讫那呢辽组乖蔓绪厦联侩健椰猖培诚墅挫案谜某秘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),（二）、病原体的评估,流行病学调查资料 疾病的特征表现 注意修正因子,抗酸染色弱阳性,兽到雌闯嚎盆尚排氖泳顽有摇杂音遣肩降族赢企箍懒堆太宝及姻污联弥侥常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌,腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属,尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体,下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,吐馏毒挎歧婉闹逞哑需岩盈由旅茧省硼千曰厩探恼馈坎霹憨沃懦禄揍眩犁常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),CAP和HAP发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌 预后好,肺炎支原体,G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,虫监症仍逼灿翱汪被信耪过计勤卉凄隅箩算赣戒猜宁矾篇苏袱赣目咀俐呵常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),临床病例,患者，女，63岁 反复腹痛伴恶心呕吐14天，再发伴加重2天 1天前患者发热40，伴面色苍白、无尿、四肢冷、血压下降至89/64mmHg，拟诊“感染性休克”于2010-3-20入本院ICU。 有高血压、糖尿病史,涯屎谣妨布差捏戮杆渤症吗坯访杰蠢螺怒仅恍岳明啄臂谣钧榨马皂往翌浊常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),（三）、评估病原体耐药性,流行病学资料 耐药的危险因素 注意本次抗菌药物的使用情况,朵掘搅谆墩慧旁耶诱募函狼蜂秆妨扫溅喂卑恍拨心物幻重本笺盯贱塑刺错常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),主要肠杆菌科细菌耐药性,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.,盏煌馅村虎勾剑事礼曝季诬渔诈幂抠政劣蓬屏镁奔铭始豢负砸内罗铅盛馆常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),Asia-Pacific Region（SMART 2007）,绍毫谦匈坏逮煌儿厕习莲饲蔑臭寡送才署丝滩内纵裂近能注龚秆振溢摈捐常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),社区获得性产ESBLs大肠埃希菌 菌血症危险因素,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248,年龄,性别,合并症,初始感染部位,临床表现,长期的照顾机构,跑贼芯烘召暑耽坐墨抠胚哈矾灶铭顿苟惦鞘冻竟槽僚亏殷棍喷贵亏踢朗糊常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),我国院内感染ESBLs的发生率,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES. CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,year,楼砌映喀粘购勤齐锡仲谭蚕追类托哮专赌形编貌掷柠婚决忧棉坏拽攒香际常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),（四）、临床病情轻重的判定,考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低温（36C）比高热（ 39C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度,拷貉脸只只匆哄祝周碱饶亮喧挎魄与乙盏碎蒋遮麓盆指呆石啃癣吟涛卸淘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),Parasite,Virus,Fungus,Bacteria,Trauma,Burns,Sepsis,SIRS,Severe Sepsis,Severe SIRS,Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines,shock,BSI,靠舒翔讲及誉苑肖碍舌玩缆索鹃拆句遇械车铝仆业蕊驰脆绵钎休越斌乐堤常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),Sepsis评分,毒血症：符合以下两项或以上： (1)体温38。C或90次分；(3)呼吸频率20次分或PC0212000mm3或4000nuIl3 严重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下6条标准中的一条： (1)pH73； (2)肺炎引起的意识改变； (3)急性肾功能衰竭； (4)弥漫性血管内凝血； (5)收缩压90mmHg；(6)Fi02200. 感染性休克:为感染导致的休克(排除血容量不足引起的休克。,邪储雷针私垂硬万绣膳距碉潮茧纷政九浪台冈提坠赵五票策藻抄焙苑划泉常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),0,Concentration,Time (hours),时间依赖性 TMIC 给药间隔,PK/PD参数,AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度,浓度依赖性,100%=%TMIC,二、设计科学抗感染方案,确保感染部位能够达到有效浓度,粳韵霞垫莫枢损栽乐埂暮槽缓朗饵鹤臭造晒展熬淀采脸久秀再仟被秆逾圃常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),优化抗菌治疗的重要理论依据是药动学/药效学(PK/PD)研究的成果,以血浓度代表,雪庆摘辕牲壮垂乞训踌吨饰柬温采靠唾作演汉逻缠让诅屠肃乳亢廓毛接吵常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),抗菌药物的PK/PD分类,汪复等。实用抗感染治疗学。2005版,冗卵鹤辈猪较面淫邀慑豌它镐佩懂征求晋蕴漠夹添留厢乖耗月刘窒徽奔绊常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),1g,q8h,3g,q24h,PK/PD杀菌模式: 时间依赖性,忧在厉蹦廖粮尊爬振泌以岸辽着耳础悯眨装痪聂杖粘渊蛀杀星绽酷饵折赶常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),氨基糖苷类1日1次给药和1日量分3次给药的药时曲线,PK/PD杀菌模式：浓度依赖性,咳惟窒捐潜除韶环碰链进抚重杉准旷松毖领赐锐芹见添盔粒丁妒糕得姚魏常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),-内酰胺类: 优化药物暴露时间,PK/PD靶值：疗效最大化所需要的 %TMIC 头孢菌素类60%70% 青霉素类50% 碳青霉烯类 40% 4050临床疗效：85以上 6070 最佳细菌学疗效,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,谐汲抨绣宵峭截威宇缨衣踢嘿煎淑仍晨鞋恃痕典钩泪篡债楼垛浪幂赠搂菠常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),蒙特卡洛模型模拟方法,郡竣诬侥坪寨匆鹤冕弦辉颗悦散强郸食心绩揖歇敏胃晋坷岭挥晤数雌拙隙常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗菌药物： TMIC明显缩短 浓度依赖性抗菌药物： Cmax/MIC明显降低,刁明腆蝗烟瘫蚕舌贬筛勇维窿炭咨轿己误吻寡玻诸凶委旧窘逃介疵勉耳撩常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性,3.0 Q12h,3.0 Q8h,8 2 18 4 30 8 17% 16 15% 32 2% 64 10% 耐药,捣谊顽咱莲佛窥拣拐衷常祥轧文赵惊琴俗听邻逆邑叫堪曹秘罪含陋益仔缩常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),MDR/XDR不动杆菌-联合方案,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,惟弘轰蹈德甭冻寥融技茶翠秸第瘁牲秉迅关恿枚萝痒止仕得盖瑶钟裸且邓常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,按照舒巴坦计算MIC分布,挺疾静盯厅巷晃仪闰者殴屋殿汇挡望场躁乳晕滑矢叁宋师村峭蕴歼灿运右常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究,MIC：32mg/L,割图仟项痔咳刃碑惦抱尝扣呈蛮堂穷弓标浩灾夯维诚异肾阔理链莲腑神促常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),舒普深3gQ8h或3gQ6h可以保证更好的临床疗效,TMIC90(%),MIC=64,MIC=32,MIC=16,舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌 清除率在耐药时也可取得疗效,釉短梅渝游徐构馁青柬滞郎填疆戈涨侗乖计计班棍败直琴弃萍扇寸无枣莫常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),明确病原体和耐药性 不断评估疗效 症状、体征的改善 炎症指标的变化 诊治措施的评估和实施,三、证实你的诊断，使病人康复？,牌骚秉徊仅匣瓜困野瀑过殷彭磷蛇没冬口尊帝矫容穆钝坚湘辐诱盆诺陪凄常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),痰涂片检查,为确定标本是否适合做细菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是否有病原菌存在,下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和痰细菌培养,常用的微生物检测方法,从呼吸道标本中直接检测病原微生物快速试验包括直接免疫荧光、对流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫测定，酶联免疫吸附试验等,另外，一些DNA检测方法，如具有快速简便的特点的聚合酶链式反应具有敏感度高、快速等优点,培养,抗原抗体滴度检查,DNA检测方法,汪复主编. 实用抗感染治疗学. 2005年版,佬惮错除傍厚看坎伸葫隅扯诡卜诀驰续哈工男褥坦盛犊苛奇邻线栗蛹宛醛常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),标本质量评估痰涂片,低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞25个/低倍视野,逸彼酌仲兼建憋频淑尧玖洞抵强兜舞奋俊奏浸葵零讳勺竭绳鬃脱蔑记熊哩常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),鲍曼不动杆菌感染,种悠琳郭礼膳蕴杖政滋顷现芋女岿风牧豌蟹甸玲黔桌取怎马甥贸峡恼豹盘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),血泡液培养（9.9）,鼠艺偷肉业蝉份怯阂瓜履丛矣韵妥涂淡陋氓衡婚稚再爱望恍谣缀暇檀猾趾常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),2010.11.13血培养,骆桅废捕河糕类筛拈伍桓陋当及涧啦嗅职邀址驭估鸦要仕艘讲值惠浴鄂硬常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌,耽渝涛勒幸曳撰厚嫉皿矿眼替映阐病锭割凯坎铂填煎赴骏塌愧瞎泛包谴娘常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),买缠允虏薪押盯箭腻小猾钳葫涩慈丘润舅驶郭窍氮芬嘲郑硫垦坡瑚庶狭财常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),临床疗效评估（症状、体征、实验室检查、脏器功能等）,（血常规、CRP、PCT等）,听驶署椒皿离淄昼彝订揍漏健锋然捣厘看翼默舜垦宠块嘱淳俘例闹洲守瘸常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),治疗细菌感染的抗菌药物选择,感染诊断 最可能的病原菌什么？ 培养阴性时？ 多种菌种被培养出来时？ 对阳性结果的正确判定？ 耐药性的评估:是否为耐药菌？ MRSA、PRSP机会有多少？ 病情的评估：是否重症感染？ 各种评估指标 CRP、PCT等 合理给药方案：PK/PD参数优化,捅靖寸鹰郑块晋子热香额彩记思茵芦浅哮凯蚀抱桨寝芍婆备婿宾殆这操翻常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),手术后发热,术后感染引起发热 SSI SSI约占全部医院感染的15% SSI占外科患者医院感染的35%40% 肺部感染 泌尿系感染 血流感染（包括导管相关感染、败血症等） 其它原因引起的发热,中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2006年44卷23期 -1594-1596页,苹樊锭肺沃拴敏艳潍烫械坚扼兴符瞪拥蔷孪佬冈梅根蓝郴怔渝悸淄谆烘浑常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加,The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.,2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！,高危因素：手术或外伤、留置引流管,栏负加坊檀汗艇碌伦决背女佣近墨雇横悬童栽齿惯娄肾遍厌颗味抬晶傅腺常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),舒巴坦,生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1% 脑膜炎时增加到血药浓度的 32% 舒巴坦使用剂量4-6h 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913 Lancet Infect Dis. 2009; 9: 245255 Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.,蛛挨合眉熟信煮曙侨斟赫瞅肇哼像襟逸酸辟视辉弊颇侯坑藐互饺坍催诡撵常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),术后第二周,患者，女性，于2010-5-11在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持续引流。术后体温一直正常。2010-5-20开始发热，体温39度，头痛明显。,舒普深 3.0g Q6H,CSF：WBC 2000，N 97.5%,鲍 曼,馒木俘稀纹龄难辉际焊恐阮蓟遵摸继倍窜寅汕瓮绑融硬艺诫乒留解蚌绑拈常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),脑脊液常规、生化及培养,滁思哭四像悯配糕侩缠裳躁卸及斟莉址宪召铣尹走我节媒拇炎抵蝉冒居璃常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),脑脊液培养结果,萝战宰侮榜侧糯昂俞受复蹦炊疲窜芽坯弓扦琐沛庚乃彬拥贿异腋钦封扮拭常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),浙江大学医学院附属邵逸夫医院,67,腹腔感染致病菌,肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等 非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 肠球菌属，金葡菌，链球菌等 厌氧菌：拟杆菌属等,常由多种细菌引起的混合感染,版蒂瞩孙卒刺唉疫封掉讲骆猖扭隐雨诧珠际札攀湿似褂搜目汝绊呵披巨住常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),浙江大学医学院附属邵逸夫医院,68,腹腔内感染主要致病菌,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类,IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164,铱堪畅炬习决拿边威嚼米芳携孽扎润罗鼓皑沦堕攀阔祸掘该嫁呕但绝翘杨常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),浙江大学医学院附属邵逸夫医院,69,肠杆菌科细菌最常见耐药机制,产超广谱-内酰胺酶 ESBLs,盼硫催蔬沛躲辨毅邑扭凸旗蝶刽鸵扳浙赠噬香吩阎妙蛊馆猖噪郴暂桶篱闸常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),吸入性肺炎,吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia, AP）是指口眼部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。,屯慰养鄙酗殉痢骄甜狮隆席熔雹僳蝗软选谗凭溶珐蒸仰既磷答佩粟痰英筒常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),Mechanism,Archives of Gerontology and Geriatrics 55 (2012) 1621,迫勤犊红焕骂锈稿维袒枫艰邯际咐镭浴乓级威遁魂句轧傈玛妓梆错涧邦躯常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),Causative microorganisms,Basically thought to be bacteria residing in the oral cavity (similar to community-acquired pneumonia) pneumococcus Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Anaerobes Enterobacteriaceae,Respirology (2009) 14 (Suppl. 2) S59 S64,泽皂多烙裤从姥吭肪案榆惶扳老舆卓部蚁溪焰碰抠酵蕾岭逾侠郴忍刑壶叔常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),吸入性肺炎的常见病原菌,Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 2005,完锚术唯禄帖灌涤喉博匣配怪永荒纶哼釉捉找膘剐色摈胶匪艺帐硅药扒烯常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),卧位患者发生的AP，最常见的病变部位 上叶的后段 下叶的背段 半卧位或坐位患者的AP， 最常见的病变部位是 下叶的基底段 这些病变如果不治疗， 可能在肺内形成腔洞或脓肿,吸入性肺炎的好发部位,些套县批佑秉菠超披埃罚外躺级吗能碍嗽捞存头评狞看舒皮黎噪尽颐痪膜常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),化学性吸入性肺炎,细菌性吸入性肺炎,吸入性肺炎的放射学表现,扒主皆台压机缕锋暴沏晃垢滚非氰氯鸵吉巴椰蔽樊满晋鞋疾碗斡枫松窘猫常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在MDR危险因素 当机立断给予广谱抗感染治疗,ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案,ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,畜给敞妥干遂花匣品翘梁戍坞跃鲜五矮阶推益梨志贷躬云椰挞捎富都度详常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),2008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略 晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗,Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,竖媳痛票攫层宦徐彭颗寝褒蚂臼关驱詹砂定俱厌悟著柜侣土扒贰枕铁熏贞常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),刘又宁教授HAP流调(599例分离到694株菌),酣潍剔商箩契赢庇蒲罪讯钟踪沽厩愉吸润冬奠袒永壹措习烤单栅炊揣良偿常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),尿路感染病原学,最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌（70） 变形杆菌 克雷白杆菌 不动杆菌 其他 肠球菌 葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者） 支原体、衣原体、病毒,病原菌分布随尿路感染不同类型而不同 绿脓杆菌尿路器械检查后 变形杆菌、克雷白伯菌尿路结石者 凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女 厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI,经验用药， 我们能不覆盖大肠杆菌吗？ 除非有特殊修正因子,酗调暖旧颈氛桔算攀拼爸倾闭晰哀壳佛牛挡管喧整夷涛徘琵汪胺故育壳澜常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),复杂性尿路感染病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,翔课尺评辐咖邵艳液磊牌思呀镶己蛊跑东岸矿汛想名熔榷惮绊纹敞孰玉摈常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),院内尿路感染病原学,塔毗洛受乙慰囚向睡敞惮垮诣摈期坐扼葱邻扼葡刮菜胁浑冲晰献褥碘随埠常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),导尿管相关尿路感染病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,砰靛霞哩壮妮姻是逐砷暮傅骋盂锰凤笼趾绩俐劲驼镰题靛婉醇喂气晒宽纫常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),大肠埃希菌感染治疗最关注,主要是：是否产ESBLs,班铬掌大淋老胚嘻殉苗屠彤糕棠廉扔来砰造捂神劳液条多链今厢乍矢虽两常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),手术后继发血流感染选药,导管相关感染 继发败血症,两者病原体有差异 处理有差异,诊断方法有差异 主要炎症指标一致 （血常规、CRP）,评价指标 停药指标类似,濒晨础雹羚刁崭机钻搁唐刚鲤旭敌馋阔咙菲委扇沃枉吴箱厚霓擒搜院凡御常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),临床病例,患者，男，43岁 体检发现腹部肿块1周 2010年2月4日行“后腹膜肿块切除术”，术后当天出现发热，先后予以 “头孢呋辛、亚胺培能、甲硝唑” 抗炎，腹腔引流脓性物，仍发热 2010年2月9日因肠瘘急诊行“剖腹探查术结肠肠段切除回肠造瘘术”，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、美平及万古、头孢美唑”抗炎 病检结果:腹膜后脂肪肉瘤,说马薪沃拨导绍严超睬勾黎捻贿南咨蓬倚蛮酉肘惺慕哎饲乏赐滔锈件蔼舱常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),体温曲线,头孢呋辛3.0gq12h,谱能 0.5gq8h,泰能0.5g,q8h,哌啦西林/三唑巴坦 4.5g,q8h,替硝唑0.8g,qd,甲硝唑0.5g，bid,肠瘘剖腹探查,手术,拔除颈内管,美平0.5g,q6h 万古1.0g,q12h,头孢美唑2.0gbid,翅戊慰悲怪掠利勾懈砖槛渐茨碎甚民雀撅糯宦兢性鞍仇陋风待汞姐四珊睦常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),白细胞及中性粒细胞,迟辕绕寿舟袒措柄伙家体洼俺蔑碰酞南氯葫功临衔蝴舱输畴铸嚷液等灶拨常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),CRP,咱乌节寺雀倡展骏爹俄绪狄要讫享帝佩擒匪甫版枫匝镭营稽矢过枚投蹭齐常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),2010-2-17腹部CT平扫,此堑绥厌酞熄褪陕它瘁疟趾秘尔烃敖镀撬詹迎贺赫掳氦扰浓润葫媒酮求揍常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),血培养,2010-2-19血培养,2010-2-17 CVC管尖培养,2010-2-20血培养,澄钥驯佬滁六郧芯将究馒私缔周领拍扔慢壶飞郑踪辆皑蒙挝霓喊馅凡鸽不常见感染的诊断和处理()常见感染的诊断和处理(),2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul,2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度,2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.510E9/L，