心肾2019病例讨论.ppt

抢救病例讨论 心肾病区 2019年3月,科室： 心肾病区 讨论时间：2019年3月8日 主持人： 高静 夜班护士：杨美晨 参加人员：陈红霞、李丽,2个定义 ：心脏骤停 心脏性猝死 心脏骤停 是指心脏射血功能突然停止。导致心脏骤停 的病理生理机制最常见为快速性室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心脏停搏，较少见的为无脉性电活动。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。,心脏性猝死 是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失 为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。我国心脏性猝死发生率为41.84/10万。若以13亿人口推算，每年约为54.4万人。心脏性猝死发生率男性高于女性。减少心脏性猝死发生率对降低心血管病死亡率有重要意义。,主要内容,病例介绍,问题讨论及互动,一、病例介绍,1、病人的基本情况：,姓名:孙XX 性别：男 年龄：67岁 入院时间：2019-01-02 19:51,2、病人首次护理评估：,入院方式：平车 急诊诊断：急性前壁心肌梗死 意识状态：清楚 体位：被迫体位（平卧位） 全身皮肤粘膜：大汗，无黄染、皮疹及出血点 大小便：未见明显异常 过敏史：（药物、食物均无） 吸烟饮酒史:有（吸烟40余年、少量饮酒） 慢性病：无 疼痛评估：非常疼痛（心前区） 压疮评分：19分（感觉未丧失4分，活动自如4分、行动严重限制2分、很少潮湿4分、营养良好4分、摩擦力剪切力有1分） 意外风险评分：2分（需要协助1分，使用药物1分） 深静脉血栓评分：5分（年龄2分、体重1分、绝对卧床1分、急性心梗1分）,该信息有病人及家属提供,3、主诉、现病史、生命体征：,主诉： 突发胸痛、大汗1小时。 现病史： 病人1小时前活动时突然出现胸痛、伴大汗，伴双上肢酸痛，伴全身乏力，症状持续不能缓解，无头晕、头痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐，急呼“120”至我院，行心电图示“窦性心律，急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、低分子肝素、杜玛、谷红”等药物治疗，症状未见明显减轻，病人家属拒绝急症PCI，同意静脉溶栓治疗，急诊以“急性前壁心肌梗死”收入我科。 既往史： 既往“脑梗死”病史4年，未留后遗症，未口服药物治疗。否认“高血压、糖尿病”病史。否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，否认重大外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。 入院生命体征：T: 36.2 P:72次/分 R:18次/分 BP: 134/97mmHg 辅助检查： 化验：肌钙蛋白I 0.10ng/ml，白细胞计数9.99x109/L，淋巴细胞绝对值 3.21x109/L，单核细胞绝对值 0.81x109/L。,4、辅助检查：,ST段抬高型心肌梗死的心电图定位诊断（九版内科学）： 前间壁：V1-V3 广泛前壁：V1-V5 下壁：II、III、aVF 高侧壁：I、aVL 正后壁：V7、V8,诊断：前壁心肌梗死,内科学（九版）,病人ECG：ST段抬高,病人入院后给予对症处理： 1、内科级护理，通知病危，低盐、低脂饮食，吸氧、心电监护，绝对卧床，留陪人。 2、建立静脉通路给予阿替普酶溶栓；替罗非班，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板；美托洛尔缓释片控制心率，可达龙、艾司洛尔预防恶性心律失常，降低心肌耗氧，他汀类药物调脂、稳定斑块；抑酸保护胃黏膜；尼可地尔药物扩张血管，改善供血；改善循环、改善心肌代谢、营养心肌等药物治疗。 病人于19:56至21:54反复出现室速8次，期间给予胸外心脏按压，给予电复律，可达龙0.15g静推2次，可达龙0.3g静脉持续滴注，艾司洛尔2ml持续静滴后，病人监护为窦性心律，偶发室性早搏，反复多次出现恶性心律失常，随时可能再次发生恶性心律失常、心源性休克、猝死、再发心梗、心梗面积扩大危及生命，嘱病人绝对卧床休息，避免情绪波动，保持大便通畅,2019-01-03 病人述心前区仍偶有不适，但较入院时好转。查体BP: 108/60mmHg，心率65次/分。 2019-01-05 病人一般情况较前无明显变化。查体：BP92/55mmHg，心率72次/分，继续监测血压，必要时加用升压药物。 2019-01-06 病人入院第4天，心前区不适症状明显缓解，夜间休息可，未诉其余不适。查体：BP98/58mmHg。 2019-01-08 病人入院第6天，未诉其余不适。查体：BP102/62mmHg，心率65次/分。 2019-01-10 病人入院第8天，心前区不适症状基本消失。查体：BP112/65mmHg，心率65次。 2019-01-15 病人行选择性冠状动脉造影术，置入支架一枚。 2019-01-21 病人病情稳定出院，嘱病人院外避免劳累、受凉、情绪波动，按时服药，定期复查。,二、问题讨论及互动,除颤仪使用时机及选择？,静脉通路的选择？,探讨问题,如何判断？如何处理？,作为当天夜班护士是如何判断？ 如何处理的？,探讨问题,紧急处理,19:56病人清醒，监护示室速：,评 估,紧急处理,立即通知值班医生，携除颤仪至病人床旁：,紧急处理,5-10秒内快速判断病人的反应后，松解衣扣，充分暴露病人除颤部位：,此病人清醒,紧急处理,左侧上肢外展，暴露除颤位置：,紧急处理,100-120次/分的频率行胸外心脏按压：,紧急处理,胸外心脏按压同时评估除颤部位皮肤情况：,右锁骨下方,紧急处理,与左乳头齐平的左胸下外侧部,紧急处理,正确黏贴除颤仪上电极片：,避开除颤位置,紧急处理,检查机器性能良好,紧急处理,选择“同步”,同步,紧急处理,选择显示最大R波导联：,紧急处理,均匀涂抹导电糊：,紧急处理,除颤仪调制所需焦耳：,紧急处理,按压右手柄上的充电按钮：,紧急处理,除颤仪面板上显示所需焦耳：,紧急处理,左右电极板放在准确位置，紧贴皮肤：,紧急处理,清场，再次确认除颤仪上波形是室速：,紧急处理,加压10-12kg，双手同时放电：,紧急处理,观察除颤仪波形变化，是否电复律成功：,电复律成功,紧急处理,整个电复律过程应在20秒内完成,紧急处理,听诊：,紧急处理,清洁皮肤，观察皮肤情况：,紧急处理,清洁电极板：,紧急处理,正确放置电极板：,紧急处理,复查心电图：,反复室速心电监测记录：,电复律后心电图：,紧急处理,除颤仪的使用时机及选择？,探讨问题,使用时机：,电除颤是终止室颤最有效的方法，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降710。 电极的位置：最常用的电极片位置是指胸骨电极片置于病人右锁骨下方，心尖电极片放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。 除颤能量：双相波电除颤首次能量选择可根据除颤仪的品牌或型号推荐，一般为120J或150J，如使用单相波电除颤，首次能量应选择360J。 一次除颤后立即实施胸外按压和人工通气，5个周期的CPR后（约2分钟），再评估病人自主循环是否恢复或有无明显循环恢复征象（如咳嗽、讲话、肢体明显的自主运动等），必要时再次除颤。,心室颤动心电图,心电图特点:QRS波、T波消失、代之形态、振幅不规则的基线：频率约150-500次/分。,心脏骤停的3种类型,A、心室颤动波 B、心室颤动波（细小） C、缓慢而无效的心室自身节律 D、心室停顿 E、心室停顿,除颤仪的选择：,除颤器一般有同步除颤模式和非同步除颤模式。 非同步模式:默认状态下，任何时间放电，这是为了有利于严重心律失常病人的除颤抢救。这些严重心律失常类型包括了：室颤、室扑以及无脉性室速。此时病人丧失意识，电刺激时无须考虑病人的自主节律，可以直接给除颤仪选择能量充电实施除颤操作。 目前治疗室颤的唯一有效方法是电除颤。 同步除颤模式：也就是同步电复律，即电击时，复律脉冲的发放，必须与病人的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近（T波顶点前的20-30ms时间内）的心室易损期而引起室颤。病人虽有心律失常，但尚有自身节律，如房颤、房扑、室上速、室速等心律失常。,电复律与电除颤的能量选择：（内科学第九版）,电复律和电除颤的能量通常用焦耳（J）来表示，即能量（焦耳）=功率（瓦）X时间（秒）。电能高低的选择主要根据心律失常的类型和病情（表3-3-7） 0 表3-3-7经胸壁体外电复律常用能量选择（单向波复律）,【电复律并发症】 虽然电复律和电除颤对快速型心律失常是一种快速、安全和有效的治疗措施，但仍可伴发许多并发症，主要包括:诱发各种心律失常，岀现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶 增高以及皮肤烧伤等。,AED的普及和使用：（相关知识拓展）,美国政府早在2000年已经立法，法律强制性规定在人口稠密处，必须在墙上醒目处装备AED，与灭火器并排悬挂，美国平均每10万人配备317台AED。 日本2001年7月1日起法律允许使用AED，日本每10万人配备235台。 澳大利亚已经立法使用。 在中国未立法，但在部位地区已经配备了AED（首都机场、上海地铁站、北京上海广州体育场所等）2017年6月12日，一位20多岁的男子在上海地铁突然倒地，呼吸心跳停止，地铁站发生求助，一乘客赴现场进行急救，使用地铁站内提供的AED为该男子进行自动体外除颤，该男子得救。,相关问题互动：,溶栓治疗的适应症和禁忌症? 溶栓再通的判断标准和再灌注损伤？ PCI术后并发症都有哪些？,溶栓治疗的适应症和禁忌症？,溶栓疗法:如果预计直接PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予病人溶栓药物。 适应证: 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.lmV）,或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，病人年龄75岁；ST段显著抬高的MI病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑;STEMI,发病时间已达12 24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。,溶栓治疗的适应症和禁忌症？,禁忌证: 既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形;近期（24周）有活动性内脏出血;未排除主动脉夹层;人院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史;目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;近期（2 4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 分钟）的心肺复苏;近期（3周）外科大手术;近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿剌术。,溶栓再通的判断标准和再灌注损伤？,溶栓再通的判断标准: 根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断（TIMI分级达到2、3 级者表明血管再通），或根据:心电图抬高的ST段于2小时内回降50% ;胸痛2小时内基本消失;2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的病人出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。,溶栓再通的判断标准和再灌注损伤？,再灌注损伤: 急性缺血心肌再灌注时，可出现再灌注损伤，常表现为再灌注性心律失常。各种快速、缓慢型心律失常均可出现，应作好相应的抢救准备。但出现严重心律失常的情况少见，最常见的为一过性非阵发性室性心动过速，对此不必行特殊处理。,PCI术后并发症都有哪些？,PCI作为诊断和治疗冠心病的“金标准”，已成为临床上最为常见的介入治疗手段之一，但治疗受病人手上血管条件限制，术后治疗护理不当也会引起各种并发症。 1、出血及皮下血肿 出血及皮下血肿是最常见的血管并发症，绝大多数在穿刺部位，偶尔在H肠 道或腹膜后间隙。出血量与血肿大小不一定成正比，消瘦者血液易渗皮下组织，肥胖者血液容易由穿刺口渗出，特别是术后3-4h内。,PCI术后并发症都有哪些？,2、假性动脉瘤 （1）、假性动脉瘤表现为局部搏动性肿块，且伴有震颤及血管杂音，压迫近端动脉时肿块缩小。 （2）、发病机制：上述血管并发症主要发生原因主要与手术和护理有关，如穿刺部位不当、短期内多次介入手术、长时间操作、较大号血管鞘的使用、抗凝药物作用过强、压迫止血不充分、绷带位置不当或不紧等。也与部分病人存在潜在危险因素有关，如病人高龄（70岁）、女性、腹股沟过深包扎困难、有血管性并发症、自身凝血机制不良、血压过高以及病人不配合过早活动肢体等。,PCI术后并发症都有哪些？,3、血管迷走神经反射 （1）、血管迷走神经反射常发生于术后4小时，鞘管拔除后的3-30分钟内，表现为不同程度的胸闷、恶心、面色苍白、全身冷汗、表情痛苦、血压明显下降、心率突然减慢。 （2）、发病机制：主要有拔管对血管的剌激;拔管后的按压手法不当；病人因疼痛引起的紧张；血容量不足；空腔脏器的扩张刺激等。,PCI术后并发症都有哪些？,4、冠状动脉穿孔和心包填塞 （1）、冠状动脉穿孔及其引起的心包填塞均是PCI严重并发症之一，如不能及时处理，可危及病人生命。近年来随着冠状动脉慢性闭塞病变开展介入治疗，冠脉穿孔发生率有上升趋势。 （2）、发病机制：冠状动脉破裂的发生与导丝损伤、操作过猛以及球囊勾血管直径不匹配、充盈球囊的压力过高等有关。冠状动脉破裂血液、造影剂从撕裂或破口处流至血管外进入心包腔内，引起心包填塞。,PCI术后并发症都有哪些？,5、造影剂肾病 （1）、造影剂肾病是指血管内注射碘造影剂后，3天内病人发生肾功能损害，血清肌酐升高0.5mg/