2018年复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗.ppt

目 录,100.16.003.002,我国缺血性卒中年复发率高达17.7%,CNSR 中国数据,N=11,560,缺血性卒中年复发率,20072008,20002002,1,2,N=895,916,1. Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 2. Allen NB,et al.Neuroepidemiology 2010;34(2):123-129,100.16.003.003,中国约34%的缺血性卒中患者是复发性卒中， 复发性卒中患者死亡或致残风险 是首发患者的9.4倍,95%Cl（3.0-30）,复发卒中患者 5年死亡或致残风险,OR值,Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 Hankey GJ,et al.Stroke 2002;33(4):1034-1040,1,2,一项澳大利亚研究，总计纳入138,708例疑似急性卒中患者，旨在评估首次卒中发生后5年的相关独立预后因子。,复发性卒中患者死亡或致残风险高于首发患者,中国卒中登记数据（CNSR）,根据中国国家卒中注册表的数据和卒中复发患者1年随访资料进行了分析，总计纳入11,560例患者，旨在探索高血压是否有助于某些亚型缺血性脑卒中复发。,100.16.003.004,复发卒中患者再发风险显著增高40%,.,前瞻性队列注册研究EVEREST，纳入日本313家医院3,452例发病2周至6个月的非心源性缺血性卒中患者，主要终点是致死性或非致死性缺血性卒中，评估1年动脉粥样硬化血管性事件发生率及缺血性卒中复发的危险因素。,J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53,100.16.003.005,目 录,100.16.003.006,复发卒中患者有哪些特点呢？,100.16.003.007,复发卒中患者合并危险因素多， 合并3项以上危险因素患者比例达到50%以上,一项在瑞典23个卒中中心进行的多中心研究，共纳入889名复发性卒中患者。,复发卒中患者合并危险因素,Cerebrovasc Dis. 2008;25(3):254-60.,100.16.003.008,二次卒中患者较首次卒中患者，颅内血管狭窄率更高，不稳定斑块比例更大，斑块体积更大,Neurol Res. 2015 Jun 23:1743132815Y0000000064. Epub ahead of print,P 0.0001,P = 0.0036,颅内血管狭窄率更高,不稳定斑块比例更大,本研究还表明： 二次卒中组患者斑块体积更大（P=0.0152）； 1年卒中复发与不稳定斑块形成显著相关 (HR 3.077; 95% CI: 1.133-8.355)。,100.16.003.009,复发卒中危害大，复发卒中患者合并危险因素更多， 但阿司匹林预防缺血事件疗效有限,13%,10项研究的荟萃分析： 阿司匹林仅预防13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护作用,J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,100.16.003.010,针对复发卒中患者，为预防卒中再次发生， 该如何制定抗血小板策略呢？,100.16.003.011,EVEREST研究：、 复发的卒中患者需要给予强化治疗,J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53.,复发的缺血性卒中患者与稳定的患者相比，其复发风险更高； 复发的卒中患者需要给予强化治疗，尤其是卒中史2次的患者； 对于糖尿病、肥胖等危险因素需要给予更为严格的管理策略。,一项前瞻性队列研究，共纳入2007-2009年间日本313家医院的3452名门诊患者，并分析了3411名具有基线的患者的数据。,100.16.003.012,增加阿司匹林剂量？,100.16.003.013,1996年荟萃分析：增加阿司匹林剂量 不能减少缺血事件发生率,J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,100.16.003.014,2002年ATC荟萃分析：增加阿司匹林剂量 不能减少血管事件发生率,1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-86,2002年抗栓试验协作组发 表的一项荟萃分析，共纳入287项随机临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及77 000例患者。,100.16.003.015,而且，高剂量阿司匹林会显著增加出血风险,P=0.009,105%,低剂量阿司匹林 ( 100mg/d),高剂量阿司匹林 (200mg/d),PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%,大出血发生率,一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。,Eur Heart J 2009;30(8):900-7.,100.16.003.016,所以，通过增加阿司匹林剂量改善阿司匹林的脑卒中二级预防疗效，需谨慎考虑,100.16.003.017,Stroke2015研究提示：对于正在服用阿司匹林发生IS的患者，更换或添加另一种抗血小板药物更显著降低血管性事件,Kim JT,et al.Stroke.2016;47(1):128-34,韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入1,172例急性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期间发生IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在评价正在服用阿司匹林期间发生IS后的不同抗血小板治疗策略。,主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡 次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡,100.16.003.018,2014年BMJ发表台湾研究对正在服用阿司匹林发生IS患者抗血小板治疗策略进行了探讨,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672,3862名患者 发生IS前服用阿司匹林 发生IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷,排除1623名 药物持有率不足80%， 预设的终点前30天内氯吡格雷或阿司匹林未处方。,排除355名 具有房颤史 具有心脏瓣膜病史 具有凝血疾病史,1884名纳入分析 氯吡格雷：n=384 阿司匹林：n=1500,100.16.003.019,研究结果： 氯吡格雷较阿司匹林显著降低不良事件风险,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,不良事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,100.16.003.020,氯吡格雷较阿司匹林显著降低卒中复发风险,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,100.16.003.021,亚组分析结果与主要结果一致， 氯吡格雷较阿司匹林显著降低MACE事件风险,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,MACE事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,100.16.003.022,研究结论,服用阿司匹林发生卒中的患者，早期使用氯吡格雷而非阿司匹林可能会降低心血管风险，因而可能是更好的长期选择。 服用阿司匹林发生卒中的患者，换用氯吡格雷与其心血管事件及卒中复发事件的减少相关。,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,100.16.003.023,另外，我们需要注意的是， 复发卒中患者的颅内出血风险可能更高,100.16.003.024,另外，需要注意的是， 约半数的缺血性卒中患者合并无症状脑梗死（SSBI）,Intern Med. 2002 Feb;41(2):103-8.,100.16.003.025,无症状脑梗死显著增加颅内出血风险,CAA：脑淀粉样血管病；DWI：弥散加权成像,一项回顾性分析，总计纳入78例疑似CAA患者和55例阿尔茨海默病或轻度认知障碍患者，旨在评估脑淀粉样血管病与缺血性小梗塞灶以及出血之间的联系。,Kimberly WT,et al.Neurology.2009;72(14):1230-5.,100.16.003.026,荟萃分析显示，与双抗相比， 阿司匹林颅内出血事件发生风险无显著降低， 而氯吡格雷可显著降低颅内出血事件发生风险,Lee M, et al. Ann Intern Med.2013;159:463-470,纳入7项长期随访1年以上的随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者39574例患者,双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫中的一种,100.16.003.027,总 结,我国复发卒中患者占所有卒中患者的34%，复发卒中危害大 合并危险因素多，阿司匹林作用有限是卒中复发率高、危害大的可能原因 对于复发卒中患者，更换或增加抗血小板药物是优于维持阿司匹林的治疗方案 对于复发卒中患者，还要注意颅内出血风险可能增加,100.16.003.028,谢谢大家！,100.16.003.029,Lancet 2013：我国是全世界卒中发病率最高的 国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带,Lancet 2014 ;18; 383(9913):245-54.,2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者年）,对于应用阿司匹林抗血小板聚集作用差的患者 ， 氯吡格雷抗血小板作用优于阿司匹林,J Thromb Haemost. 2005 Dec;3(12):2649-