腹部损伤讲课新版.ppt

,腹 部 损 伤,红星医院急诊科 徐旭东,教学要求,了解腹部创伤的分类 熟悉腹部创伤的伤情评估 掌握腹部创伤的救治与护理,Contents,分类,伤情评估,救治与护理,病例分析,九区法,四区法,概 论,开放性 大出血 腹部损伤 病情重, 腹部感染 早期易误诊 闭合性 死亡率达10%,受伤原因,战伤(弹片、枪刺、刀刺伤） 交通事故 自伤、他伤、打架斗殴 工伤、灾害伤 医源性损伤,临床表现（1）,轻重各异 疼痛类型各异 伴随症状各异,临床表现（2）,实质性脏器损伤腹腔内出血为主 1、面色苍白、脉搏快、细弱，脉压 差变小，血压不稳 失血性休克（早期） 2、腹痛与腹膜炎体征相对较轻,临床表现（3）,空腔脏器损伤 消化液刺激、细菌感染、腹膜炎为主 1、化学性腹膜炎细菌性化脓性腹膜炎， 腹痛与腹膜炎体征明显 2、感染性休克（相对较晚）,诊断（1）,注意点： 询问病史 同时进行 体格检查 必要的救治措施 开放伤口及外露器官的保护,诊断（2）,全面而有序： 1、首先确定是否存在内脏损伤 2、是实质性脏器还是空腔脏器损伤 3、是何脏器损伤（决定手术切口） 4、是否存在多发伤（联合伤、复合伤） 5、诊断遇有困难的处理,诊断（3）,有无内脏损伤？ 根据临床表现：病史、症状、体征、 辅助检查结果 大多可明确 但需注意： 早期症状不明显漏诊 腹部以外脏器外伤症状掩盖漏诊,诊断（4）,如何避免漏诊 1、详细询问受伤的情况 2、注意生命体征的变化 3、全面而有重点的检查,诊断（5）,腹内脏器损伤的确诊 1、腹痛持续，进行性加重伴消化道症状 2、早期出现明显的失血性休克表现 3、明显的腹膜刺激征 4、气腹征（+） 5、腹胀、肠鸣减弱、消失 6、腹水征（+） 7、便血、呕血、尿血，直肠指检（+）,诊断（6）,受损脏器性质的鉴别,诊断（7）,是何脏器受损,诊断（8）,多发伤或联合伤、复合伤？ 多发伤发生率可达50%，应予重视： 1、一个腹腔脏器是否有多处受损？ 2、腹部是否有多个脏器同时受损？ 3、有无合并腹部以外脏器的损伤？（联合伤） 4、有无复合伤？（爆震伤，创伤性窒息，灼烧伤）,诊断（9）,穿透伤、贯通伤的诊断注意点： 1、伤口可能不在腹部 2、伤口大小与伤情严重程度不一定 成正比 3、伤口与伤道不一定呈直线关系,诊断（10）,诊断遇有困难借助必要的辅助检查 但须谨记： 1、不要为明确诊断而不顾一切 2、不要随意搬动病人而加重病情 3、充分估计辅助检查本身可能产生的后果,诊断（11）,辅助检查 1、实验室检查：血常规、尿常规，淀粉酶 2、超声波检查，确诊率90% 可发现1-2cm以内的血肿 发现脏器包膜连续性中断和实质破裂 发现腹腔内积液并估计定量 发现气腹,诊断（12）,辅助检查 3、X线检查：气腹征：膈下新月形阴影 穹窿征;镰状韧带征;双肠壁征 肋骨骨折、骨盆骨折 金属异物 4、CT检查：胰腺及腹膜后间隙确诊率高,诊断（13）,辅助检查 5、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90% 假阳性：凝固血误入血管 肠内容注意排除误穿入肠管 假阴性：技术原因，针尖堵塞 时间关系，积液太少,诊断（14）,腹腔灌洗术 灌洗液500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常 镜下Rbc10010 9/L， Wbc0.510 9/L AMS 100苏氏单位 涂片发现细菌,诊断（15）,辅助检查 腹腔镜检查，可同时作治疗 注意点： 血液动力学稳定 能耐受全身麻醉及人工气腹 腹腔内无广泛粘连 腹腔内积血较多应及时开腹探查 空腔脏器损伤修补要注意多发伤可能,诊断（1）,对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察,剖腹探查,必要时,诊断（总结）,确定是否存在内脏损伤,实质性脏器还是空腔脏器损伤,是何脏器损伤（决定手术切口）,是否有多发伤、联合伤、复合伤,诊断遇有困难的处理,？,治疗非手术治疗,适应症： 难以明确是否存在内脏损伤 诊断已明确，如轻度单纯实质脏器损伤 观察：生命体征变化 腹部体征变化 血常规变化 B-USR随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用,非手术治疗,措施：输血补液防治休克 抗生素应用 禁食，胃肠减压(PRN) 营养支持 禁忌：随意搬动伤者 止痛药物,治疗手术治疗,除非特殊情况，一旦明确诊断均需手术治疗。,术前准备,1、建立通畅的输液通道，抗休克治疗 2、交叉配血、输血 3、放置鼻胃管、尿管 4、监测中心静脉压 5、麻醉的选择,脾 破 裂,脾是腹部脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时发病率占25% 脾破裂分为三型：中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占85% 一经诊断，原则上应紧急手术抢救(保守治疗与保脾手术 应严格掌握指征) 延误诊断与治疗，病人可迅速休克、死亡,肝 破 裂,右肝常见于左肝，总计占腹外伤15% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 常需手术修补，非手术治疗方法应慎用,胰 腺 损 伤,发生率低（1-2%），死亡率高（10-20%） 易延误诊断或手术中漏诊 易出现严重并发症 常规手术，但处理较难彻底解决问题,十二指肠损伤,损伤机会少，一旦发生死亡率高 常合并胰、肝、大血管损伤 术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断 手术方式选择复杂，因人因伤而异 均须选用多种、充分、有效的引流,小 肠 破 裂,受伤机会多 早期出现腹膜炎，易诊断 常无气腹征 常有多处破裂 常规手术治疗 预后一般较好,结 肠 破 裂,受伤机会相对少但腹膜炎严重 可出现腹膜后感染 常有气腹征 常须分阶段手术：一期造瘘 二期造瘘口关闭 一期修复须慎用,胃损伤,闭合性损伤胃较少受累，上腹部开放性外伤易导致胃损伤 常合并肝、脾、胰损伤 闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征 常规手术治疗,腹膜后血肿,多为闭合性损伤，且多有合并伤 B超、CT多能发现 除生命体征平稳的小血肿可先行观察、保守治疗外，合并大血管、内脏损伤时多须手术 术中意外发现时的处理须视伤情而定,1、急救与观察 1.1、尽快实施“一问”、“二看”、“三测”、“四摸”、“五穿刺”的检诊程序及早明确诊断，早期治疗。,1.2、一问：问外伤史、外