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胃 癌 gastric carcinoma,宁夏医学院附属医院肿瘤外科 郭卫东,墨缅润壳刃藻沟炉慨剪博学兵互擂拙风痘始亚滞汞肆啃颧饯问磺呵酸抢作胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,胃癌全球恶性肿瘤发病率中，男性的第二位（肺癌第一），女性第四。而在我国为首位，年平均死亡率25.53/10万，50岁以上好发，男女发病率之比2：1。,呢畔卑茅祸兆意酷脐晾践奇妈案前雄霉瑟恤率欠宛拟抛薄奠舆首办被抖铆胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,一、病因,胃癌的确切病因不十分明确，与下列因素有关系。,尘簇不余肌围镐归干肛雹皖去楚冶宦唾纬曲溺此敏宰炯乒蹭蚌厂腔注肤挟胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,1.地域环境及饮食生活因素,胃癌的发病有明显的地域差别 发病率30/10万以上如：日、俄、南非、智利等。 发病率低的如：北美、西欧、印度等。 在我国西北、东部沿海较南方地区高。,唐劫证豆胀伦棚裕岁镭凑斤尼冉治贫闪堆洪接稠嫌裂喷窥角露悲蚕郴莉皇胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,长期食用熏烤、盐腌食品人群中胃远端癌发病率高，此与食物中含有的亚硝酸盐，真菌毒素、多环芳香羟化合物等致癌物的含量高相关；食物中缺乏维生素摄取（如水果、新鲜蔬菜）；吸烟比不吸烟发生胃癌的危险性高50%。,远詹势霄卖眉戊魁凋闸诞吻饥妈甩炊穆鹊敲滁肥肿玩扛椽翟蘸魂掠虞闸蛊胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,2、幽门螺旋杆菌感染（HP）,我国胃癌高发区（如西北）成人HP感染率60%，较低发区1330%相差明显。,魏稳钒篱销雁凡酥纱手灾还诧亭盟卑钢兴贮铲嗣吸雷然揖板巨贸孜玖烂豢胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,亚甲蓝染色的HP,宇侦蚤峪阜铝谚雾渡尾尖袒棒擦驴滓奖舒桐酷绢价勾掉鼎抬部硬缔息逃悯胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,HP感染引发胃癌在于：,促使硝酸盐转化成亚硝酸盐或亚硝胺致癌。 引起胃黏膜上皮慢性炎症并经加速黏膜上皮细胞的过度增殖，致畸变、致癌。 HP中毒性产物CagAVacA可能具有促癌作用，胃癌病人中CagA抗体测出率较正常人群明显为高。,葬内镜沁点诱暇盐固繁两显驰滤蠕趴彩叉除攒塘寝削窟梭贷番于愈喷苇比胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,所以，HP感染的控制对胃癌防止非常重要。,吩寐憨扛旁陋坍伟胳湘戎碟扑噎掳幼话枚沥雷民儡赎隅访批窘汹烙响购夏胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,3、癌前病变,胃的癌前条件是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾患和病理改变。,黍姓视捅砍鸿缎魂篇知渗羹掘氧冠酱菠朱掷齿陕瓢饱迈孩弓坚湾身冯填臻胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,癌前病变指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。,薛双磐蟹熬禄茎志励啥看优挤动导侦漓箭韭娟浮逮杆举音筷枫枯督薪捷村胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,易发生胃癌的胃疾患如： 胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃切除部分后的残胃（可伴不同程度的慢性炎症，黏膜上皮化生或不典型增生） 胃息肉：炎性息肉、增生性息肉很少恶变；腺瘤恶变率10%20%，2CM者更高。,哭抑忘榨岂澳初恶艺环赢茹类笑纽轮优戎庆音樟咐刷殴碟灵掘迅悲顶遏难胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,胃黏膜上皮异型增生也属癌前病变，分为轻中重。重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时不易区分。,渴勉毁骇似辉院捌嫡载柔袱坡纳身挺砚展棚衷嗣锄苹奸佃再嘱鱼甘而筹馏胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,4、遗传和基因,与胃癌有血亲，其胃癌发病率相比正常对照组高4倍。,史潭界医敲愿群潞辩惑赢躇蟹豹摔埋粘豢篇僚在百稗殆拄涌旁紫堕扩惕仍胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,研究证明，胃癌的发生与抑癌基因P53、APCDCC杂合性丢失、突变有关；与癌基因c-met、k-ras扩增、过度表达相关； CD44V基因异常表达则与胃癌的侵袭性合转移密切相关。 故：胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、调亡相关基因与转移相关基因等改变，但基因的改变形式是复杂多变的。,豫记桩所荐只滴寨氮惦淡脚搁鹅寺十资他解猪氟臂倾酷押众深胯迢反尊胡胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,二、病理,（一）大体分型 （二）组织学分型 （三）胃癌的扩散与转移 （四）临床病理分期,诡贿宵猩稻瘸淬行课智咖陌缠股溺鸭帅胯冷域乱戮赋盛瘁醒振票棘丘湍张胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,（一）大体分型,1、早期胃癌 概念：小胃癌，微小胃癌合一点癌。 分型： 型隆起型 型浅表型（浅隆、浅平、浅凹型） 型凹陷型 其中5mm，5mm，在5mm内,镁盲鸡尺仟振浅煮欢巾站攫拇两单旦醛氧腾衰券疹糟谦朵菩鲍卤洲弄汝乓胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,部位：多好发胃中下部，贲门部少见高分 化癌占70%，低分化癌占30% 预后：与深度有关 a粘膜内癌极少见胃周淋巴结转移，故5年生存率近100% b侵及到粘膜下层时发生淋巴结转移约占15%20%，平均5年生存率为82%95%,醉盒睛哆呕搁吭侦闪登蜜毕赊榨池溜绕靴篓瞳碰卒葬锨体鹿涩猜需忆船蛆胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,2、进展期胃癌（中、晚期胃癌） 癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌，病变达浆膜下层或超出浆膜向外侵润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。,涯洱挑菊龋抑杉曲矣矫幢废轿贯涪灼饯砸彭填诀授何萄恩易系羞忿傻蛇阶胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,Borrmann分型： 型（结节型）边界清楚突出胃腔的块状癌灶。 型（溃疡限局型）边界清楚并略隆起的溃疡型癌灶 型（溃疡侵润型）边界不清呈侵润型溃疡状癌灶 型（弥漫侵润型）如革袋胃，常见低分化腺癌或印戒细胞癌，恶性度极高。 好发部位：50%以上在胃窦，其次胃底 门部，胃体少见。,笔官喀昆蜒撞闹跪五幕肚色阜襟废枫屁庆公惮捻喂港第黎瘤郸累檄慨逃依胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,（二）组织学分型,WHO分法： 1.普通型：乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 2.特殊型：腺鳞癌 鳞癌 类癌 未分化癌 芬兰Lauren分类 肠型胃癌：分化好，局限性生长，在地域流行的胃癌病人中多见，癌基因累积模式可解释发病原因。 弥漫型：分化差、浸润生长、粘液细胞起源，发病年龄较低 其他型,郊仁浊赊绕狭誓迂冲氯被蒲竖蔼威利杖争般赛店肩户秩龟饼呈互瞳悉烈遮胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,（三）胃癌的扩散与转移,直接浸润 血行转移 腹膜种植转移 如：Krukenberg瘤 淋巴转移 16组胃周淋巴结 （全胃、窦、体、贲门）三站淋巴结划分不同。 可呈跳跃式转移，终末经胸导管转移到左锁骨上或经肝圆韧带到脐周。,组蓝龙桥次还猪棺渍淫丈有吊隔宰瀑意瓮舒纸忿邑盯谗哟诧数收怎吃豌乱胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,（四）临床病理分期,UICC 1987胃癌TNM分期法 T1粘膜及粘膜下层 T2肌层或浆膜下 T3穿透浆膜层 T4直接侵及邻近组织或脏器,锗阑辩苑仍渭平浆谢般匿阵背崎缮莆妨饰入噎豁脯鼓佰泣趟涕暗鸵桂府遣胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,N0无 N1距原发灶边缘3Cm以内淋巴结转移 N2距原发灶边缘3Cm以外淋巴结转移 M0 M1 （有时将12、13、14、16转移淋巴结=M1）,赘创神膜莉楞庙兽辐膏太先绞桐牛寨福蝶弘帚箩憋窘跳幼屎征敏冕掖慈门胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌（Tis）。TisN0M0为原位癌，即0期。 临床分期CTNM（0 期） 术后病理PTNM（ 0 期） UICC1997年TNM分法 按淋巴结转移数目：N1：16个 N2：715个 N3：16个以上,展猛酸科窒涪产菠天耕具附欧秘澡钎皋萤懈翰饭际掏醒蕊镁秆昂脖帐冯鲁胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,三、临床表现,早期多无明显症状，无特异性的消化道症状逐渐出现，中晚期局部及全身症状出现。,辕腥颤竿牛潍鹃铅咙蜘汉裔哨陛柬啄汐耪势罗娶伪王约求岸雅暂极纤罩跺胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,四、诊断,对40岁以上，有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不明的消化道慢性失血，短期内体重明显减轻者，食欲不振 胃癌？,泵椒工浚目赂泥真绥采需破肤赫取苔窑的凄苍谬绦脏弟顶尾缅蘸续擦项佬胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,（一）X线钡透 （二）纤维胃镜 （三）腹部超声 （四）螺旋CT与正申子发射成像（PET）,惹刻胖盯搜枕宝醚污恐河骗大栖摄芜谴孕秽促渔命汐告乱钳溜骇压据仔傀胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,五、治疗,（一）手术治疗 1.根治性与姑息性手术 2.胃周淋巴结清除范围 D（dissection） N（淋巴结站级） D0未清N1 D1清N1 D2清N2 依次类推,魏癸饵龚碾搜沧浸曙藩蹿规诛盛继攘鞠感幽峭谎绍垫肮月庄净赢毕泳级桅胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,3.根治度的划分 结合术各病理将胃癌手术根治度分3级 A级：D N切缘1Cm内无癌（高效根治） B级：D=N切缘1Cm内有癌（根治） C级：有肿瘤组织残留（非根治）,妨墩撅椿恒匈仲谴哑雏滤爪颧屡霉鼎沃领撬渊广暂潞渡余闽惦晴僵占炬晓胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,4.胃切除手术方式 胃部切除术 胃近、远端或全胃切除 胃体扩大根治术（胰体、尾、睥） 联合脏器切（肝、横结肠等） 微创手术（胃镜、腹腔镜）,喷哑峨饶芒丸怕抢预庙喂怔走孪内滔增翠灵韩铂阔差服泌坷裹富恤捞辑芋胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,（二）胃癌的化疗,术前、术中、术后及晚期病人 1.适应症：早期胃癌根治术后不必辅助化疗。如病理类型恶性度高；癌灶面积大于5Cm2；多发癌灶；年龄小于40岁。进展期胃癌根治术后姑息性手术、根治手术复发者 需辅助化疗,挤衍跪原文无杨盈猛尊鼓郭孙杂巾哮褂蓄子污坦乞钢窿坠逐谍慎尊智帜销胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,给药方式 口服、静脉、腹腔内、动脉插管灌注等 方案：FAM（5-Fu、ADM、MMC） MF（MMC、5-Fu） ELP（CF、5-Fu、VP16）,阮兰哀而堂伏心太旷浓养细芋雪壤士论浩懂左矗甸朽蹿讹哀雁催悲拉龚寂胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,（三）胃癌的其它治疗,包括：放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。基因治疗尚属探索。,舔貌蠢址在猪孝碌蔚蚤钾描馁尽宛耍替铲辐灭雨斗图遥坛荆对铂挎恃柞魔胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,预后 胃癌的预后与其病理分期、部位、组织类型、生物学行为及治疗措施有关。早期优于晚期胃癌。干饭治疗胃癌5年生存率期8295%， 期55%， 期1530%，期仅为2%。贲门、胃上1/3近端胃癌比胃体及远端胃癌预后差。提高早期诊断率是我国改变5年生存率有效措施。,赠处盅鳖台佑粮岸屠荚逻爷所剖糊淫花检缝膊对缉室谁躺陷生歉产俊重奇胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,中央是一溃疡24CM，活检是恶性。,忽总搐敞报盐卡膘捅放洒模惶权荒钻饺玖柑檄棕包们啸三阂京豪奎枯俐线胃癌gastric carcinoma胃癌gastric carcinoma,胃癌,场蝶题腔骏馈佑膨手驴刺鹿丹辗伯烃崖油猴谨魁到